医院感染控制方案,医院感染管理实施细则,医院感染管理工作方案,医院感染管理控制实施方案,(3)

研究并确定本医院的医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价; (四)... 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果. 第三章 预防与控制 第十九条 医疗机构发...

医院感染管理控制实施方案 预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任； 是 医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此，预防和控制医 院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分， 它不只是某个人或某 个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分， 宁明华生医院感染管 理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准， 修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。

医院感染管理科具体 负责对修订的方案组织实施、监督和评价。

医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实 的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物 的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务 人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术 室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的 管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。

一．医院感染管理组织机构。医院设置医院感染管理科，配备感染预 防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主 任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。

二．完善医院感染管理监测制度 医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效 果监测。

1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方 法。目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理 小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染 卡片进行统计分析。计划用 2 年时间完成院感基础发病率调查，为目 标性监测做准备。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医 院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、 物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。

细 菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任， 遇到 医院感染暴发流行，应承担相关的监测工作。

2．环境卫生学监测：

空气、物体表面和医务人员手的监测：主要由 医院感染管理科完成采样工作，一般一季度监测一次，纳入质量控制 考核标准。

3． 消毒剂、消毒灭菌效果的监测：

（1）使用中消毒剂每季度进行 一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责； 使 用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。

（2）消毒灭菌效果的监 测：主要是压力灭菌器的监测，每周由供应室进行一次微生物监测， 医院感染管理科定期抽查。

三、完善医院感染管理制度，规范管理 1．消毒产品的管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和 一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和 用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测 和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。

2．抗菌药物合理应用的管理：协助药剂科、质控科的对临床抗菌药 物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况， 反馈检查结果， 并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药 物应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和广西壮族自治 区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求， 结合本科室的具体 情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则， 接受医院抗菌药物合理应 用指导小组的监督、检查和指导。

3．医院医疗垃圾的管理：根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗 废物处理条例》 、 《医疗机构医疗废物管理办法》 、 《医疗废物管理行政 处罚办法》 、 《医疗废物分类目录》 、 《医疗废物专用包装物、容器标准 和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室 应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收 集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情 况。

4．重点科室和部门的医院感染管理：根据《医疗感染管理办法》和 《消毒技术规范》的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。

四．消毒、灭菌与隔离的原则 1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医 疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭 菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌 首选灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸 汽灭菌； ，内窥镜选用 2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能 用物理方法消毒可选化学方法。

3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、 低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、 作用、 使用方法， 影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期 监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处 理。

4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日更换用水，每 周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。呼吸机管道应 遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。

5、内镜的清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的 要求进行。

6、地面的清洁和消毒应达到以下要求：

（1）地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时， 应立刻以含氯消毒剂擦洗。

（2）清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。 （３）接触血液、体液和被污染的物品后。

8、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对 感染性疾病采取相应隔离措施。

五、 加强手卫生宣传、 教育， 提高医务人员手卫生的自律性和依从性：

根据国家卫生部的《手卫生指南》 ，制作各类宣传图片，加强各级医 务人员手卫生意识宣传、教育。努力促进手卫生设施的逐步改善， 促 进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性， 是预防和减少医院感染 的一个重要环节。

临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设 施，购入一些手消毒剂，解决医护人员在进行连续性诊疗的间隙手卫 生工作欠缺的问题，方便医护人员进行连续诊疗时使用。

1、洗手指征：

（1）接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊 疗操作前后。

（2）进行无菌操作前后，进入和隔开隔离病房、ICU、母婴室、新 生儿病房、烧伤病房、血透室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口 罩和穿脱隔离衣前后。

（3）接触血液、体液和被污染的物品后。

（4）脱手套后。

2、手消毒指征：

（1）进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

（2）接触血液、体液和被污染的物品后。

（3）接触特殊感染病原体后。

（4）脱手套后。

六、职业暴露的预防 根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病 毒职业暴露防护工作指导原则》要求，重新或调整“职业暴露事故处 理小组”制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规程，正 确处理一次性用品，加强职业暴露的防护工作的技术指导。医务人员 发生职业暴露， 应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进 行暴露处处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的咨询指导。

切 实保障临床一线医务人员的工作、健康安全。

七、医院感染知识培训 1. 医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括 管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理 相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：

根 据专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断 标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医 院感染的基础卫生学等知识。

2. 培训的安排：

新上岗人员、 进修生、 实习生上岗前必须接受培训， 时间不少于 3 学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训， 时间不少于 4 学时。

八、各科室应该根据本方案制定本科室 医院感染控制方案 一、压力蒸汽灭菌监控 1、工艺监控（程序监控） 2、化学指示剂监测 使用卫生部许可的 3M 公司指示胶带、卡带，贴 在每一件物品上监测。大手术包、敷料包中心置指示 卡进行监测。

3、生物指示剂监测 每月监测。在炉内 3 个弱点位置轮流用嗜热脂肪 杆菌芽胞片进行监控。即上层中、中层前、排气口 3 个点。如生物指示剂呈阳性情况，则寻找原因，并停 发物品及重新灭菌。

二、一次性输液器、注射器的监测 每批从库房领入的输液器注射器，用于注入血管 的器具， 每一个批号抽取三件进行热源监测 （内毒素） 试验、细菌培养及微粒监测。

三、无菌物品监控 无菌物品一人一用一灭菌，常用无菌敷料罐每天 更换并灭菌；提倡使用小包装。高压消毒无菌物品七 天过期；手术室无菌持物钳（干钳）及器皿一手术一 更换。每月手术室、供应室自行对各类无菌物品抽样 进行细菌培养。

四、抽真空试验（BD） 每天用 BD 试验包置于灭菌器下层、中间进行常 规灭菌，检验灭菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程 度。

五、紫外线灯的监控 1、日常监测：保持紫外线灯管的清洁，每一周及作空 气消毒前用 75％乙醇棉球擦拭。紫外线灯安装高度应 距地面 1.5～2 米。

照射时间 30~60 分钟，使用后记 录照射时间及签全名，累计照射时间不超过 1000 小 时。

2、物理监测：照射强度每半年监测一次，使用中灯管 不低于 70uw/cm2， 新安装的紫外线灯照射强度不低于 90uw/cm2。

六、消毒灭菌效果监测 1、 生物监测：

①各种使用中的消毒剂及消毒后的内 窥镜及其消毒物品，每季度监测，不得检出致病微 生物；各种使用中的灭菌剂及灭菌后的内窥镜、活 检钳和灭菌物品每月监测。②手术室每月对常规器 械、术野皮肤、消毒后物品等抽查取样监测。

2、化学监测：每日用 XC 型消毒浓度测试纸对各类物 品初步消毒浸泡液（含氯消毒剂）进行监测。

七、环境卫生学（包括空气、物体表面及医务人员的 手）监测 手术室、ICU 室、各病区治疗室、注射室、移植 病房、血库、复苏室、中心配药室、内镜室、口腔室、 血液病区、门诊手术室、供应室无菌区等重点部门每 月做环境卫生学监测。

八、常用器械、物品消毒使用标准。

1、 氧气湿化瓶做到一人一用一更换， 湿化瓶用含氯消 毒消毒液浸泡或环氧乙烷消毒。

2、雾化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌钳、开口 器、一人一用一消毒。

3、 人工呼吸机：

一人一用一消毒， 做好终末消毒处理。

4、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器采用一次 性。

5、引流瓶、橡胶引流管：每日更换（一次引流袋每周 更换一～二次） 。

九、医院监控措施 1、 各科室自查。根据不同的重点部门每 1～3 月对 环境卫生学及消毒灭菌效果监 测。

2、 每月院控感小组检查各科控感工作执行及完成 情况，与每季度医疗质量交叉 检查分值挂勾。

3、控感与职工保健科、护理部不定期抽查。

4、市疾病控制中心每年抽样监测 2 次。

十、医院感染资料监控 按卫生部编写医院内感染部位的诊断标准，对 >10％出院病人病历进行审核、汇总，统计。对全院院 内感染发病率、 各科室感染发病率、 感染部位发病率、 医院感染高危人群、医院感染的危险因素、院内感染 漏报率进行监测。 医 院 感 染 管 理 控 制 实 施 方 案 

医院感染管理控制实施方案 预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任;... 剂擦洗. (2)清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干. (3)接触血液、体液和被污染的物...

标准,修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案.医院感染管理 科具体负责对修订的... 应立刻以含氯消毒剂擦洗. (2)清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干. (3)接触血液、...

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