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高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 姓 名 院（系） ： 性 别 男 政治 面貌 5人 □是√ 否 单 亲 毕业 学校 □是√ 否 专业： 出生年月 入学前 户口 个人 特长 年级： 民 族 □城镇 √ 农村 学 生 本 人 基 本 情 况 家庭 通讯 信息 身份证 号 码 家 庭 人口数 孤 残 烈士或优抚 对象子女 □是√ 否 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 713300 与学生 关系 陕西省咸阳市乾县新阳乡寨里村 联系电话 工作（学习）单位 029（区号）－13759855292 职业 年收入 （元） 健康状况 家 庭 成 员 情 况 家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 （元） 。学生本学年已获资助情况 。

。 家庭遭受自然灾害情况 房屋因下雨垮塌三间 。家庭遭受突发意外事件：

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

家庭成员失业情况：

其他情况：

。家庭欠债情况： 。 签 章 学 生 本 人 详细通讯地址 邮政编码 学生 家长 护人 或监 学生家庭 所在地乡 镇或政街 道民部门 经办人签字：

单位名称：

（加盖公章） 年 月 日 民政 部门 信息 联系电话 （区号）－ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在 地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。 

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