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定点医院培训资料 1、建立 医疗保险 管理机构:定点医院必须有一名院级领导主管医疗保险工作,并建立医疗保险专门管理机构- 医保 科,明确医保科职责、工作范畴,并配备专职...

***医院医保培训 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗保险制度 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 职工 一、参保范围： ? 城镇所有用人单位及其职工，包括： ? 企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营 企业等）及其职工 ? ? 党政机关及其工作人员 事业单位及其职工 ? ? 社会团体及其专职人员 民办非企业单位及其职工 ? 都必须参加城镇职工基本医疗保险 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 职工 二、缴费标准： ? 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。 用人单位缴费率为本单位职工上年度工资总额的6.5%，职 工缴费率为本人上年度工资收入的2%。参保职工工资低于 全市上年度在职职工平均工资60%的，按照60%为基数缴纳， 高于300%的，按照300%为基数缴纳。 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 职工 ?单位缴费向个人账户转多少资金，个人账户共有多少资金？ 项目 类别标准 个人缴费 比例2% 单位缴费 比例6.5% 计入个人 账户1% 计入个人 账户1.5% 计入个人 账户3.8% 2013年医 个人账户 保最低缴费 划入比例 基数 3% 每月划转 个人账户金 额 59元左右 45岁以下 在职职工 45岁以上 在职职工 退休职工 全部计入 个人账户 3.5% 1969 68元左右 不缴费 3.8% 74元左右 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 职工 ?职工患病住院的起付标准、报销比例、乙类自付比例、每年最高支付标准。 起付标准 医院类别 第一次 第二次 及以上 报销比例 退休 在职 乙类自付比例 乙1 乙2 基本统筹 最高支付 大额医疗 最高支付 一级医院 二级医院 三级医院 400 600 800 200 300 400 92% 92% 87% 90% 90% 85% 10% 10% 10% 20% 20% 20% 每年 7万元 每年 25万元 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 职工 ?重症慢性病 ? ? 重症慢性病除起付标准每年为统一600元以外，其他和住院标准一样。

重症慢性病病种于2012年11月增加到20种。 8. 再生障碍性贫血 9. 慢性肝炎肝硬化 10. 二度以上心衰 11. 二度以上高血压 12. 重症精神病 13. 胶原类疾病 14. 股骨头坏死 15. 重症肌无力 16. 甲状腺功能亢进 17. 血友病 18. 帕金森氏病 19. 视神经萎缩 20. 骨髓增生异常综合征 1. 慢性肾功能不全失代偿期 2. 异体脏器官移植 3. 恶性肿瘤 4. 重症糖尿病 5. 记性脑血管后遗症 6. 阻塞性肺气肿 7. 肺结核 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 居民 一、参保范围： ? 具有三门峡市城镇户籍（含所辖县市），不属于城镇职 工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，包括： ? ? ? 在校学生（大、中、小学校） 少年儿童 其他非从业城镇居民 ? 可以申请参加城镇居民医疗保险。 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 居民 ?居民基本医疗缴费标准，大额医保缴费标准以及最高支付限额： 基本医疗 18岁以上居民 18岁以下居民 50 10 0 0 每年 最高支付 大额医疗 30 10 每年 最高支付 18岁以上二级以上残疾人、 低保户 18岁以下二级以上残疾人、 低保户 7万元 30 10 10万元 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 居民 ?居民患病住院起付标准、报销比例、乙类自付比例： 起付标准 医院类别 第一次 第二次 及以上 乙类自付比例 报销比例 乙1 乙2 一级医院 二级医院 三级医院 200 400 600 100 200 300 10% 10% 10% 20% 20% 20% 85% 70% 65% 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 居民 ?重症慢性病 ? ? 重症慢性病：（和住院报销待遇一样） 居民的重症慢性病病种已经从最初的三种提高到九种： 1. 慢性肾功能不全失代偿期 2. 异体脏器官移植 3. 恶性肿瘤 4. 重症糖尿病 5. 肺结核 6. 再生障碍性贫血 7. 重症精神病 8. 血友病 9. 脑瘫 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 《三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》 是三门峡市社会医疗保险中心与定点医疗结构签订的医疗 服务协议，该协议的主要作用如下： ? ? ? 阐述甲乙上方的权利和义务； 重点讲述了市社保中心对定点医疗机构管理上的要求； 提出违约责任及违规处罚措施等 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 对定点医疗机构管理上的要求 医疗费用结算管理 医疗服务及管理 药品管理 就医管理 医疗保险数据信息机系 统管理 诊疗项目及服务设施范 围管理 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 1、医疗服务及管理 对定点医院的要求： 对医保科的 要求 对其他科室 的要求 甲方对医院监 督检查内容 ?药房库存、划价收 ?院级领导负责人 ?医保管理机构 ?专职管理人员 ?看望参保病人 ?查看参保病人病案 ?核对药房取药联 费联网 ?严格的财务管理制 度 ?完善原始凭证保管 ?原始凭证与计算机 数据一致 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 1、医疗服务及管理 医保科自查的要求： ?乙方应做好送报材料的自查和初审工作。甲方在乙方 自查的基础上进行审核，每月审核结果将做为年度考核 依据。 ?乙方应每半年自查一次本单位医疗保险管理制度和 协议的执行情况 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 2、就医管理 首诊负责制 因病施治 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 2、就医管理 入院审查制度（第十四条）： ?核实身份 ?两日内录入医保管理系统 ?医疗费用逐日逐项录入清单，不得汇总 ?住院期间患者医疗保险证由医院专人保管 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 2、就医管理 住院准入制度（第十五条）： ?病症在《病种目录》内，病情指征必须符合《病种质量控 制标准》规定的诊断依据和入院指征。 ?参保患者病情未确诊，对病人实行跟踪观察，并在三日内 予以确认。 ?不在《病种目录》范围内需住院的，实行报备制，但应控 制在参保住院总人数的5%以内。超出医保中心不报。 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 2、就医管理 患者人次均住院天数： ?不超过18天 ?超过后，停止记账，按自费病人处理 ?挂床期间或挂床超过2天后医疗费不支付 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 2、就医管理 患者知情权： ?住院时，医护人员讲解住院须知 ?超出服务范围时，征求患者及其家属同意并签字 《自费药品、自费医疗项目告知同意书》 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 2、就医管理 病历保存年限： ?门诊处方至少2年 ?住院病历至少15年 ?不能提供门诊处方和病历，甲方拒付医疗费 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 2、就医管理 做好重症慢性病患者定点就医管理服务工作（待定） 做好离休干部定点就医管理服务工作（待定） 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 3、诊疗项目及服务设施范围管理 与住院诊断无关的检查、治疗及药品费用，甲方不予支付 ?住院期间合并症的治疗应遵循以下原则： 1、单独达到住院标准，如冠心病心绞痛合并肺炎； 2、与住院疾病直接相关，如脑梗塞合并高血压、高血糖 、高血脂等； 3、急性并发症的对症治疗。 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 3、诊疗项目及服务设施范围管理 参保患者需用体内置换材料时： ?医院应事先向其告知医保规定，并尽可能为患者提供 合适价位的材料。 ?甲方按限价规定支付相应费用。 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 3、诊疗项目及服务设施范围管理 以下项目应由医保服务医师填写申请单，乙方医保科登记 备案后，由医保基金按规定予以支付。 一、单项费用超过300元的检查项目； 二、必须的辅助治疗项目（针灸、理疗等）； 三、体内置换的人工器官及医用材料； 四、血液制品及其他有特殊规定的药品、医用材料、检查项目或诊 疗项目。 特殊检查、治疗、药品使用申请单 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 4、药品管理 我省基本医疗保险用药范围和市社保中心的具体规定： ?基本医疗保险药品备药率在60%以上， ?临床自费药品控制在药品总费用的5%以内， ?药费占住院医疗费总额的比例低于50%。 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 4、药品管理 医生所开处方的具体规定： ?应包括：

名称、剂型、规格、数量、价格、用法， 名称应使用通用名 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 4、药品管理 药品限定支付范围使用说明： ?对有限定支付范围的药品，乙方应严格按照限定范围使用。

?超出适应症范围或超出药典规定剂量的费用，甲方不予支付。

?医保标注为“ ”，属于限定使用范围的药品。 * 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 4、药品管理 药品限定支付范围使用说明： ?基本医疗保险在出现适应症限制范围的情况下，使用该药品 发生的费用可以按规定支付。具体说明如下：

?一是标注了适应症的药品，病历中应有相应的临床体征、 实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。 ?二是标注为“限二线用药”的药品，应有使用一线药品 无效或不能耐受的依据。 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 4、药品管理 出院带药的具体规定： ?所带药品仅限与本次住院病情有关的继续治疗的药品， ?每一最小分类下的同类药品不超过两种， ?总的药品种类不超过五种， ?一般病人不超过7日量，慢性病不超过15日常用量， ?注射剂不在出院带药范围内。 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 5、医疗保险数据信息及系统管理 要求： ?须配备一名专（兼）职人员负责系统维护工作，能够按规定 进行数据备份、数据传输、数据更新、杀毒软件升级以及其他 维护工作。

?须每天（包括法定节假日）至少与甲方交换数据两次，确保 每日下载城镇职工医疗保险IC卡挂失信息。

?每天严格执行数据备份工作，并将每日备份的数据拷贝到专 用移动存储介质，移动存储介质存储须至少保存一个月数据。

?每周至少完成一次全盘杀毒 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 6、医疗保险数据信息及系统管理 要求： ?自受理乙方参保居民住院报销材料之日起20（15、30）个工 作日内向乙方拨付合理医疗费用的95%，其余5%留作服务质 量保证金，根据年终考核结果结算应支付部分费用。 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 一、向非定点单位提供个人帐户刷卡结算服务的。

二、为参保人员购买生活用品等非限定使用范围内的商品提供刷卡服务的。

三、采用伪造或编造病历、处方、医疗费用单据等手段结算医疗费用或将应由 个人负担的医疗费由医疗保险统筹基金支出的。

四、变更医院医保系统设置，导致系统混乱造成恶劣影响的。

五、故意隐瞒事实或阻挠甲方日常检查和管理工作的。 违规行为中一至五条属严重违规行为。乙方有严重违规行为之一者，甲 方可采取以下措施：

1、即刻暂停乙方个人账户刷卡服务，并不予支付尚未拨付的个人账户 刷卡医疗费用；（出现违规行为一、二条之一的） 2、不予支付尚未拨付的各项医疗费用；（出现违规行为三、四条之一 的） 3、暂停医疗服务协议； 4、协议年度内留存的质量保证金不予返还。 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 六、未取得医保服务医师资格的医师为参保人员提供医疗保险医疗 服务的。

七、无故延长参保病人住院时间的。

八、不按规定限量开药或串换药品及诊疗项目的。

九、存在冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、推诿病人情况的。

十、擅自增加、分解收费项目或让住院参保人员到门诊交纳医疗费 用的。

十一、出售假药、劣药的。

乙方有违规行为六至十一条中之一的，第一次违约，甲方将给予乙 方通报批评、责令乙方限期整改、拒付乙方违规费用且乙方承担违规费 用3倍的违约赔偿责任；第二次违约，甲方将不予支付尚未拨付的各项 医疗费用、暂停服务协议、当年质量保证金的50%不予返还。 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 导医 做好服务 了解医保类型 耐心接待 护士 核对患者身份 住院须知 清单录入 医生 病情诊断 自费告知同意书 药品限定&特检 特治 医保科 入院登记 每日清单 出院报表 第一窗口 责任&准确 严谨的病历 全程监控 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 ? 医保住院患者每日录入清单，24小时内上传，上传后，医保管 理科通过系统直接可以看到该患者的信息，要求医生必须认真填 写医嘱， 。

。医保对出现不合理的费用，有可能直接给 医院医生打电话，如若解释不通，则此费用有可能不给报销。

三门峡市本级医疗保险参保患者住院登记表 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 ? 熟练掌握医保知识。

? 掌握《药品目录》&《诊疗项目目录》 ? 门诊收费时，认真选择药品货诊疗项目名称，注意区分门诊和 住院费用。

? 注意刷卡时，个人账户支付和现金支付，避免少收现金。 《诊疗项目目录》 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 郑大夫颈椎病腰椎病医院——医保培训 ? 甲类为免费 ? 乙类为部分自付：自付比例为10%、20%、30%的乙类药品， 对照时分别加注乙1、乙2、乙3； ? 对限制适应症的药品，需在药品名称前 “*”；对有“△”标 志的药品，需在药品名称前加“△” 《医保药品目录》 《诊疗项目目录》 

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