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班次： 确认内容 顶帮无明显的浮石，标示危岩进行了处理 CO 浓 度 是 否 正 常 （ 监 测 仪 未 报 警 ） 读 卡 器 位 置 是 否 合 理 且 工 作 正 常 工 作 面 照 明 电 压 是 否 是 36 伏 安 全 电 压 是 否 每 人 均 随 身 携 带 自 救 器 是 否 每 人 均 随 身 携 带 矿 灯 局 扇 是 否 已 正 常 开 启 情况 是 否 确认人 职务 班长（现场负责人） 签名 安全状况 安全 不安全 作业人员 局 扇 是 否 架 设 在 进 风 侧 新 鲜 风 流 10 米 处 风 筒 悬 挂 是 否 平 、 紧 、 密 、 直 。

风 筒 到 作 业 面 的 距 离 不 超 过 10 米 风 筒 无 破 损 、 漏 洞 、 接 头 不 漏 风 巷 道 内 电 线 电 缆 无 破 损 、 漏 头 巷 道 及 作 业 面 照 明 充 足 无盲炮、瞎炮、无遗失或乱存放的火工品 你 是 否 知 道 避 灾 路 线 是 否 每 人 均 佩 带 了 定 位 识 别 卡 是 否 进 行 了 全 面 的 “ 敲 帮 问 顶 ” 放炮时间： 检查人员 人员 公司带班人员 施工队带班人员 公司安全员 工区区长 (带班区长 ) 姓名 检查情况 注：安全确认卡为进入作业面前的安全确认，只有上述内容确认“是”后，工人方可进入 作业面作业。不符合条件的必须进行整改。 

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