浙江公立医院改革,公立医院综合改革,公立医院综合改革汇报,浙江公立医院综合改革探索与思考

2014年5月15日... 上述三项措施,是三明公立医院综合改革的核心措施,可以称为“一体两翼”.... 应当珍惜这个来之不易的典型,允许他们继续大胆探索.当前,三明要继续深化...

浙江公立医院综合 改革的实践与思考 公立医院综合改革是深化医改的重中之重 中共十八届三中全会 ?加快公立医院改革，落实政 府责任 ?建立科学的医疗绩效评价机 制和适应行业特点的人才培养、 人事薪酬制度 ?完善合理分级诊疗模式 ?充分利用信息化手段，促进 优质医疗资源纵向流动 ?取消以药补医，理顺医药价 格，建立科学补偿机制 ?允许医师多点执业 十二届二次人大会议 ?推动医改向纵深发展 ?县级公立医院综合改革试 点扩大到1000个县 ?扩大城市公立医院综合改 革试点 ?破除以药补医，理顺医药 价格 ?健全分级诊疗体系 ?推进医师多点执业 卫计委2014工作要点 ?控制公立医院床位规模和建 设标准 ?拓展深化城市公立医院改革 ?破除以药补医机制，推进医 疗服务价格改革 ?逐步建立医疗绩效评价机制、 符合医疗行业特点的人事薪酬 制度、现代医院管理制度 ?完善分级诊疗模式 ?推行和规范医师多点执业 为了人民的身心健康和家庭幸福，我们一定要坚定不移推 进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题 公立医院综合改革的关键点 资源配置 ? 适应发展满足需求的总量 ? 符合能级的布局 ? 系统配置的优化 ? 公立与私立的配比 补偿机制 ? 医保筹资水平和支付方式 ? 医疗服务价格结构 ? 财政补助水平 ? 社会筹资（商业医保） ? 医药流通（降低成本） 关键点 ? 政府层面的管委会 ? 部门层面的管理局 ? 医院层面的理事会 ? 行政依法管制 ? 专业（非政府组织）评估 ? 社会（百姓、舆论）评价 ? 保险组织利益制衡 ? 医院内部的委员会 管理体制 监管机制 3个角度 改革 药品零差率切入 全面提升医疗服务能力，满足 人民群众基本医疗服务需求 1 医疗服务 需求增长 2 医疗资源 分布不均 3 改革政策 机遇挑战 50000 40000 30000 年门急诊总人次增长情况 20000 2009 2010 2011 2012 2013 1 经济发展 医疗需求 浙江经济快速发展，2013年生产总值37568亿， 人均GDP 11000美元 百姓对医疗服务需求的释放增长，2013年门急诊量4.74亿 多人次，住院687万人次 700 600 500 400 年住院总人次增长情况 300 200 2009 2010 2011 2012 2013 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 2.05 1.67 2.28 2.1 1.82 2 2.21 千人医师数 千人护士数 千人床位数 2.37 3.38 3.23 2.52 2.41 3.57 3.89 4.18 2 医疗资源 分布不均 2009 2010 2011 2012 2013 医疗资源总量不足及结构性不足难以满足需求增长 医疗资源配置失衡，县域服务能力薄弱 医疗体系的资源共享性、系统性、利用效率不高 不同国家医疗资源配置使用情况 中等收 入国家 2.1 4.1 国家 千人医生 千人护士 英国 德国 日本 韩国 2.3 12.8 3.4 8.0 2.1 9.5 1.6 1.9 美国 2.6 9.4 中国 1.94 1.85 千人病床 平均住院 日 4.2 无 3.9 6.1 8.3 8.6 14.1 19.8 8.6 10.6 3.2 5.6 4.24 10.0 全省优质医疗资源分布现状 5 5 3 20 3 1 国家临床重点专科 5 3 7 7 大学附属医院 45个 82% 其他医院 10个 18% 3 三甲医院分布 医疗服务 缺乏层级 缺乏多元 办医竞争 整体服务 能力薄弱 医疗资源的“马太效应”；看病就医的无序性； 医疗费用不合理增长；公益性、人文性明显弱化 医院运行 管理粗放 补偿机制 扭曲障碍 执业环境 严重恶化 3 改革政策 机遇挑战 8大政策 演好“三步曲”与“协奏曲” ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 县级公立医院综合改革试点的意见 启动省级公立医院综合改革的意见 推进城市优质医疗资源下沉实施意见 引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的若干意见 开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见 进一步推进责任医师签约服务的指导意见（待发） 促进民营医疗机构加快发展的意见 促进健康服务业发展的实施意见 省政府 主要政策 民营医院 与健康服务业 基层首诊 双向转诊 优质医疗 资源下沉 公立医院 综合改革 县乡村一体 全科医师签约 3 改革政策 机遇挑战 全面推进公立医院综合改革 ① 公立医院改革试点指导意见（浙卫发?2010?266号） ② 县级公立医院综合改革试点的意见（浙政办发?2011?101号） ③ 启动省级公立医院综合改革的意见（浙政办发?2014?40号） 公立医院综合改革的进展情况 县级公立医院改革实行“三步走”：2012年启动第 一批311个县；2014年启动第二批700个县（我省全 覆盖）；2015年全面推开 城市公立医院改革：2009年，16+1个公立医院综 合改革试点城市；2014年，17个公立医院综合改 革试点城市（我省宁波、绍兴） 国 家 层 面 浙江以药品零差率为切入点，从县级到城市公立医院 2011.12 县级医院试点 2012.12 县级全覆盖 2012.9 市级试点 2013. 12 市级全面启动 2014.4 省级全面启动 以药品零差率为切入点的“五环联动”改革 县级公立医院是医疗服务的重要提供者，是区域内群 众看病就医的主要承担者，成为了改革的先行者 破除以药养医 机制，实行药 品零差率销售 医疗服务 价格调整 医疗保险 支付制度 财政投入 保障政策 医疗服务 行为监管 医院内部 管理机制 建立公立医院经济补偿和运行新机制 ? ? ? ? 破除以药补医，实行药品零差率 调整价格政策，优化收费结构 发挥医疗保险调节作用 加大财政投入 关键：放权测算调好价 90%以内为上限 零差率 损失 调整医疗服务价格 政策，优化收费结构 医疗收 费调整 手术费 治疗费 护理费 床位费 诊查费 或药事费 县、市、省级实际调整为83.9%、95%、92%（护理费2-3倍，手术费为35-40%） 省级公立医院综合改革五大任务 探索综合改 革新举措 建立经济运 行新机制 推进医疗资源 科学配置 加强医院 综合管理 全面改善 医疗服务 1 2 3 4 5 ? 四项改革：药品零加成、医疗服务收费、医保支付、财政投入 ? 四大新机制：经济运行、内部管理、上下联动协作、人事管理激励 ? 四个提升：服务能力、管理水平 、群众满意度、医务人员积极性 公立医院综合改革初步成效 跨出彻底打破“以药补医”机制的坚实一步 调整了医疗服务性收入结构 推进了医保支付制度改革 改善了财政的投入方式和总量 体现了医务人员的劳动价值 改革进展平稳 常山县人民医院药品零差率综合改革相关数据 2012 门急诊（人次） 357377 2013 430376 同比增减% 20.43 住院（人次） 门诊均次费用（元） 门诊均次药费（元） 住院均次费用（元） 15701 168.13 95.57 7705.94 20149 165.89 83.25 7172.47 28.33 -1.33 -12.9 -6.92 住院均次药费（元） 业务总收入（万元） 药品总收入（万元） 医疗收入（万元） 药占比（%） 平均住院日（天） 3923.82 19443.81 9576.33 18107.83 49.25 8.57 2704.73 23392.66 9032.48 21433.57 38.61 8.04 -31.07 20.31 -5.68 18.37 -10.64 -6.18 绍兴市人民医院药品零差率综合改革相关数据 2011.10-2012.9 门急诊（人次） 住院（人次） 门诊均次费用（元） 住院均次费用（元） 业务总收入（万元） 药品总收入（万元） 医疗收入（万元） 药占比（%） 平均住院日（天） 1299406 55463 250.92 10933.61 954651145.37 419953825.69 534697319.68 43.99 10.2 2012.10-2013.9 1397685 59300 258.7 11038.71 1051444266.47 399246340.06 652197926.41 37.97 9.83 同比增减% 7.56 6.92 3.1 0.96 10.14 -4.93 21.98 -13.68 -3.7 省级公立医院4-6月监测总体情况 ? 门急诊、住院人次增长 ? 门诊和住院均次药品费有升有降 ? 药品费用总收入占医疗总收入比例下降 ? 门急诊和住院均次费用增长 ? 医疗费用收入结构改变，医疗总收入上升 ? 平均住院日缩短，工作效率亦有所提高 门诊收入结构变化情况(%) 9.18 2.81 3.36 7.76 10.63 11.29 4.98 9.09 2.8 2.96 6.72 10.4 11.24 2.77 其他 卫生材料收入 手术收入 治疗收入 化验收入 检查收入 49.99 54.02 诊查收入（含挂号） 药品收入 门诊4月-6月 门诊去年同期 住院收入结构变化情况(%) 1.71 22.4 2.55 8.41 10.95 8.14 4.74 3.47 0.28 1.67 22.71 1.25 6.56 9.63 8.07 4.53 3.74 其他 卫生材料收入 护理收入 手术收入 治疗收入 化验收入 检查收入 诊查收入 床位收入 41.56 药品收入 0.85 36.78 住院4月-6月 住院去年同期 医疗总收入及相关医疗劳务收入 增长率（%） 医疗总收入 19.45 15.89 107.83 门诊医疗收入 其中，诊查收入 治疗收入 手术收入 33.8 31.6 21.46 274.69 住院医疗收入 其中，诊查收入 治疗收入 手术收入 38.12 55.81 省级医院医疗服务效率情况 主要举措 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 严控城市医院规模扩张 推进城市医院与县级医院合作办医 建立权责明确、架构合理的管理体制 加强合作医院间的运行管理 强化优质医疗资源下沉的要素保障（管理、资金、考核） 定向招聘、定向培养、岗位培训、基层锻炼等 3 改革政策 机遇挑战 “双下沉、两提升” 《关于推进城市优质医疗资源下沉实施意见》 浙政办发?2013?85号 《引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的若干意见》 浙卫发?2013?9号（7厅局） ?造福百姓，满足群众医疗需求 深远意义：促进优质 医疗资源的均衡化 ?充分发挥优质医疗资源的引领作用 ?整合医疗资源，促进均衡发展 ?促进分级医疗服务制度的形成 ?提高医疗服务体系的整体效率和效益 ? 承担区域医疗 卫生任务 ? 对县、基层医 疗卫生业务指导 ? 承担县域内 90%的病人诊治 ? 对乡镇村指导 集团化 发展 城市医院 县级医院 乡镇、社区卫 生服务机构 三甲医院与县级医院紧密型合作 城市医院对口支援县级医院 1 项目：

分院建设 对口支援 2 构想：

区域医疗中心 上下联动辐射 3 目标：

管理创新、队伍稳定 学科发展、技术提升 信息互通、经济关联 分院覆盖所有经济欠发达县（市） 县域医疗服务能力明显提升 1 47家紧密 合作分院 12家对口 支援医院 2 管理理念更新 服务量增加 病人外流减少 3 医院管理体制 重点专科建设 全员进修培训 智慧医疗系统 优质医疗资源下沉的关键和要达到目的 文化 输出 管理 输出 技术 输出 管理、技术、人才、信息、资金 医院文化的相互融合发展 共同的管理理念和统一的管理团队 常规技术的同质化帮扶和适宜技术推广应用 整合型、系统化医疗资源的有效利用 资源 下沉 基层首诊、双向转诊、分级诊疗 与医保支付改革结合，试点基层首诊 在优质医疗资源下沉同时建立双向转诊制度 结合社区医师签约服务全面推进落实分级诊疗 3 改革政策 机遇挑战 加快建立有序就医制度 2014年在建有分院的县市开始试点 选择二个地级市实行试点 2015年在总结经验基础上推开 《关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》 （浙政办发?2014?57号） 强化分级 转诊服务 当地医疗 机构首诊制 社区医师 签约服务 差别化 支付制度 分级诊疗 有序就医 预约诊疗 服务机制 医疗服务 价格级差 信息化区域 协同服务 提升基层医疗 服务能力 140 120 137 98 100 80 60 40 20 0 12 55 34 15 20 61 35 10 25 3 深化改革 机遇挑战 促进 杭州 宁波 温州 绍兴 台州 湖州 金华 嘉兴 丽水 衢州 舟山 社会办医的健康发展 2013年医改监测数据：我省非公立医院502家，床位数 30832张，占医院总床位数的15.96%，服务量约占10% ? ? 《促进民营医疗机构加快发展的意见》浙政发?2013?46号 《促进健康服务业发展的实施意见》 浙政发?2014?22号 200床以上民营医院仅20余家 500床以上的民营医院仅5家 民营医院腾笼换鸟、转型升级 民营医院 发展新趋势 多种所有制与多种经营方式并存 通过产权制度改造及资产重组等改造所有制形式 品牌连锁经营方式快速发展 呈现差异化发展的趋势 行业管制将逐步走上制度化、规范化的轨道 改革和竞争不断推进医疗市场的成熟 政府的管制行为将更多的依靠专业组织和行业组织 社会办医应成为重要的基本医疗服务提供方 公立医院(政府 举办) 英国 90% 社会/非营利性 医院 0 0 16% 40% 42% 私立/营利性 医院 10% 25% 19% 0 16% 澳大利亚 法国 加拿大 德国 75% 65% 60% 42% 美国 中国 中国目标 23% 50% 24% 61% 33% 56% 16% 17% 20% 8个问题 思考 直面改革问题 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 探索建立健全公立医院补偿机制（劳务性价格动态调整？） 医务人员的薪酬制度（年薪制？） 医保并轨管理、医与保制约合作机制（守门人？） 医疗体系的整体服务能力（能级与服务链？分级诊疗？） 药械招标采购方式改革（二次议价？药房托管、剥离？） 多元化的医疗服务体系（社会资本办医、混合所有制？改制） 医师多点执业（破身份障碍契机？） 国家规划医疗资源和医疗机构（公退民进？） 暴露的问题比经验更宝贵 争论中的“政府”与“市场” 基本医疗 补偿 筹资要求 补偿方式 补供方 （医院） 供需方并补 ?卫生总费用占 GDP5.5～6.5% ? 个人现金支付 <30% 补需方 （保险） 争论中的“政府”与“市场” 1 2 3 政府为主 （英国） 国家举办医疗体系（NHS） ，全民免费医疗保障 在卫生保健方面的投入占卫生经费的90%以上 医疗保障以国家税收投入为主 市场为主 （美国） 高度市场化，公立医院约20%，以社会举办非营利性为主 商业保险为主，面对不同层次需求，参保自由、灵活、多样 政府负责老人、儿童和穷人的医疗保障 混合型 （德国） 社会保险模式，保险金由企业、个人和国家共同承担 失业者由政府负责 公立医院约占42%，社会举办非营利性医院占42% 6大趋势 正确把握未来医院改革发展趋势 ? ? ? ? ? ? 从单体医院向整合型医疗服务体系的发展 从单一医疗功能向全人全程健康服务功能整合发展 从重视实体医院向重视实体与网络虚拟医院相结合发展 从单一的基本医保制度向多元的医保体系发展 从随意就诊向基层首诊、双向转诊和预约诊疗发展 从纯公立医院向公私合作的医疗服务体系竞争发展 各级各类医疗机构改革发展趋势 主要特征 农村基层公立医疗卫生机构 ? 政府财政保障 ? 绩效工资与绩效考评机制 ? 公平、可及的公共医疗卫生服务 县级医疗卫生机构 公立医院 发展趋势 ? ? ? ? 政府财政投入与服务收入并重 效率和综合能力评估 基层医疗卫生龙头作用和上挂下联 常见、多发和紧急疾病等基本医疗服务 城市综合医院和部分专科医院 ? 服务收入为主，财政项目补助 ? 效率和专科能力评估 ? 医疗服务网络体系构建 ? 危重、疑难、复杂疾病诊治 3个进一步 不提模式，仅是在探索 多思考、少争论，抓具体、忌空谈 落实好国家扩大县级和试点城市公立医院综合改革的要求 ?进一步深入调研剖析（政策完善、政策落实、管理提高） ?进一步抓重点环节（价格机制、医保支付、分级诊疗、规范医疗） ?进一步夯实改革发展基础（能力建设、积极性） 宁波现象？宁波经验？宁波模式？ 对宁波公立医院改革试点的期望 医保支付 均费控制 和谐医患 院长年薪 3 社会办医 综合改革 县域能力 药采改革 分级诊疗 路漫漫…… 改革的高地还是洼地？ 友军、援军如何行动？ 改良还是改革？ 如果你不知道你的方向，你就永远不可能到达！ 毕业于原浙江医科大学（浙大医学院）。曾在浙大医 学院附属一院工作。先后在浙江大学、清华大学和美 国斯坦福大学、锡拉丘兹大学学习研修临床和管理专 业。兼任传染病诊治国家重点实验室副主任、中国医 院协会常务理事，浙江省医院协会副会长等职 马伟杭 医学学士、EMBA硕士 主任医师，硕士生导师 浙江省卫生和计划生育委员会 副主任 联系方式：zdzymwh@sina.com 连续五年承担原卫生部政策法规司重点政策课 题研究。是卫生部“健康中国2020”特聘研究 专家、卫生部公立医院院长专业化职业化培训 项目专家委员会副主任、卫生部医院管理研究 所医院可持续发展研究室专家委员会主任 承担863、973、国家自然科学基金、中国工程院 专项和省部级课题的研究，发表论文60余篇，其 中SCl收录的10余篇。作为主（副）编和执行主编 编著出版专著6部（套）。获国家科技进步二等奖、 省科技进步一、二等奖各1项，厅局级奖励多项 谢谢聆听！ Thank you! 

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