山西省转诊转院审批表,天津市转诊转院审批表,新农合转院报销流程,新农合转诊转院审批表

您当前的位置: 首页 > 下载中心 延平区新型农村合作医疗转院转诊就医审批表 相关分类 投诉电话:0599-8638395 8638393 咨询电话:0599-8638396

性别 年龄 身份证号 联系电话 建议转往何院：

医师：

年 月 科主任：

年 月 日 日 转出（首诊）定点医院医保办意见： 享受 A 类补偿比例 （ ） 享受 B 类补偿比例 （ ） （ 盖章 ） 联系电话：

年 月 日 患者（或家属）签字： 年 月 日 转入医院医保办意见： 注：

《转诊转院须知》见反面。 转 诊 转 院 须 知 为方便您在上级医院及时办理新农合住院登记手续， 请按转 诊转院的管理规定办理转院手续，并注意以下事项：

1、参保人员确因我院医疗条件所限，需转上级医院诊治时， 应经我院办理转诊转院手续。

2、急诊患者凭加盖急诊章的急诊病历、相关急诊登记（急 诊登记薄或“120”接诊记录）复印件办理。经我院确认后可按 A 类补偿比例报销。

3、如为我院能诊治的病种，患者坚持去上级医院住院治疗， 按 B 类补偿比例报销。

4、A 类报销比例为新农合可报范围内费用的 70%，B 类报销 报销比例为新农合可报范围内费用的 50%。 

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一般需要医院的诊断证明书或住院证明，要带上患者的户口本（身份证）、合作医疗证在规定的时间内办理！

山东省枣庄市新农合转诊转院审批表 定点医疗机构: 新农合号码: 患者姓名 性别 年龄科别床号 住院号 家庭住址 联系方式 病历摘要及转诊理由: 疾病初步诊断: 接诊医生签字:...

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