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（2）你是因为（ （3）近视后你会用什么方法是度数上升呢？ 答：

（ ) ）而近视的。

）度，是（ ） 【重、中、轻】 （4）当自己近视时，你此刻的想法是：

答：

（ （6）你（ )近视。

【讨厌、喜欢】 ) ） （7）你做作业或是看书时坐的姿势是( （8）你是在（ ）年级， （ ）岁时，开始近视的。 二.选择 （1）你会在用眼后，会定时休息吗？（ ） A.会 B.不会 C.偶尔 （2）你觉得下列（ ）会导致近视。

【多选】 A.多吃水果 B.多看绿色植物 D.看书或做作业时的姿势不正确 ) C.经常玩电子游戏 （3）你会多长时间检查一下自己的眼睛和度数？( A.3-6 个月 B.1-2 年 C.不检查 D.无法确定 ) （4）你在近视后是否特别关心眼睛（眼镜)度数？( A.是 B.不是 C.偶尔 ) (5）你是否戴着眼镜呢？( A.是 B.否 C.偶尔 （6）你觉得戴眼镜是否为你带来不便？（ ） A.是 B.不是 C.偶尔 --------------------------------------------------- 调查情况回执 本次调查日期:2014 年 调查对象姓名：

本次调查人员：

月 日 年级（ ）班 年级（ )班 班级：

班级： 

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