《潜山县新型农村合作医疗慢性病管理办法》(1),

根据安徽省卫生厅《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)》(皖卫农〔... 未列入项目的,按《 潜山 县新型农村合作医疗慢性病管理办法》予以补偿. 2、特殊慢...

潜山县新型农村合作医疗 慢性病管理办法（试行） 第一条 为加强我县新型农村合作医疗 （以下简称新农合） 慢性病管 理，切实维护参合农民的权益，推进新农合工作的顺利开展，根据省新农 合领导小组文件和《潜山县新农合补偿方案》的规定，制定本管理办法。

第二条 潜山县行政辖区内参加新农合的农民患本办法规定的慢性 病所发生的门诊费用适用于本办法。

第三条 县新农合管理办公室负责全县慢性病管理政策制定、 病种确 定、 医疗服务行为和费用补偿等工作的监督与指导。

建制乡镇卫生院及分 院具体负责本辖区内参合农民慢性病申报、就诊、结报等日常工作。

第四条 所患下列疾病按慢性病病种管理： 1、常见慢性病 （1）心脏病并发心功能不全； （2）冠心病（心肌梗塞） ； （3）甲状腺 功能亢进（减退） ； （4）慢性溃疡性结肠炎； （5）脑出血及脑梗塞慢复期； （6）慢性阻塞性肺气肿及肺心病； （7）慢性活动性肝炎； （8）肝硬化失 代偿期； （9）慢性肾炎； （10）饮食控制无效糖尿病； （11）癫痫； （12） 肝豆状核变性； （13）帕金森氏病； （14）风湿（类风湿）性关节炎； （15） 重症肌无力； （16）系统性红斑狼疮。

2、特殊慢性病 （1）再生障碍性贫血； （2）白血病； （3）血友病； （4）精神分裂症； （5）恶性肿瘤放化疗； （6）慢性肾功能不全透析治疗； （7）器官移植抗 排治疗； （8）心脏换瓣膜术后； （9）血管支架植入术后。

以上慢性病种根据新农合进展情况，由县合医办适时进行调整。

第五条 申报慢性病的患者应提交下列材料： 1、二级以上国有医疗机构出具的（需含申报当年）病历、诊断证明 书，以及化验单、检查报告单等相关辅助检查单。 -1- 2、新农合就诊卡、居民身份证（或户口本） 、一寸免冠照片一张。

3、 《潜山县新农合慢性病审批表》 4、县合医办规定的其他材料。

第六条 建制乡镇卫生院及分院负责本办法第五条规定材料的收集、 整理和初审。初审合格后，正确规范填写《潜山县新农合慢性病审批表》 、 《慢性病申报汇总表》 ，上报县合医办。原则上，一年申报两次。

第七条 县合医办牵头成立由相关专业专家组成的慢性病鉴定评审 委员会，严格按照《安徽省新农合慢性病及特殊疾病鉴定程序和管理办 法》 ，负责慢性病病种的集体讨论鉴定，实行合议制，需有一半以上专家 同意方可做出肯定或否定的鉴定结论， 并指定相关专业人员为不同慢性病 种的首席诊断专家，具体负责慢性病鉴定结论的签字。

第八条 对确认慢性病管理的参合农民由县新农合办公室核发 《潜山 县新农合慢性病就诊卡》 。慢性病就诊卡分为两种，常见慢性病卡和特殊 慢性病卡， 它为慢性病患者就诊和报销的主要凭证之一，由参合患者妥善 保管，如有遗失，应及时向县合医办挂失和补办。

第九条 慢性病门诊就诊须在经县新农合办公室批准的县内乡镇和 县级新农合定点医疗机构。

新农合门诊统筹定点村卫生室在实行全县药品 统一配送后视运行情况再行决定。

确需到县级以上公立国有定点医疗机构 就诊的， 应报请县新农合管理办公室同意。

非定点医疗机构及药店诊治的 慢性病门诊所发生的所有医药费用，不得纳入新农合慢性病补偿范围。

第十条 慢性病补偿：常见慢性病门诊补偿，不设起付线，按可补偿 费用的 50%予以补偿，参合年度补偿总额上限为 2000 元，每年 12 月份定 期累计结报一次。

特殊慢性病的门诊补偿， 按同级医院住院补偿政策执行， 每季度结报一次。

第十一条 常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指在定点医疗 机构针对该病必须使用的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。其 药品，必须在《安徽省新农合基本药物目录》内；检查、治疗项目必须符 合新农合相关规定（与住院补偿计算方法一致） 。不属于新农合慢性病补 -2- 偿范围：包括与本病治疗无关的医药费用和检查治疗费用； 《新农合基本 用药目录》外药品费用；社会药房购臵的药品费用；超出治疗该慢性病所 需剂量的药品费用；违规（重复）检查、治疗费用和非慢性病患者冒充慢 性病患者就诊的医疗费用；已在门诊统筹中享受新农合补偿的门诊费用； 其它与本《办法》相违背的各项费用等。

第十二条 常见慢性病医药费用实行参合年度年底一次性补偿。

常见 慢性病患者持新农合就诊卡、 慢性病就诊卡、 身份证、 有效门诊发票原件、 费用清单（或药品处方） 、门诊病历等材料，从 2010 年起，一律到县内建 制乡镇卫生院结算。

特殊慢性病患者原则上持相关手续按季度到梅城中心 卫生院结算， 梅城中心卫生院为全县特殊慢性病定点医院。

补偿金由上述 定点医疗机构及时垫付。

第十三条 定点医疗机构审核慢性病补偿手续， 须做到 “三查三对” ： 1、审查慢性病患者的真实身份。

2、审查发票、清单等材料的真实性。

3、审查检查、治疗项目是否是该慢性病必须做的检查、治疗项目； 门诊购药、检查、治疗是否在规定定点医疗机构进行。

4、核对慢性病患者使用药品是否是该慢性病治疗药品，是否在《新 农合基本用药品目录》内。

5、核对使用药品的数量与治疗该慢性病所需的药品剂量是否相符。

6、核对门诊费用是否在门诊统筹中补偿。

第十四条 慢性病患者有下列行为之一的，乡镇卫生院必须拒绝补 偿。已补偿的，由乡镇卫生院向当事人追回已补偿的费用，同时，申报县 合医办取消其慢性病补偿待遇，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

1、将本人的《慢性病就诊卡》供他人就诊的； 2、弄虚作假，造成新农合基金损失的； 3、违反本办法规定的其他行为。

第十五条 慢性病申报， 初审工作由乡镇卫生院负责， 实行谁签字谁 负责的责任制，同时实行责任追究制。对于因不负责任，把关不严，核实 -3- 不准， 让弄虚作假者申报慢性病的， 将对初审人员和初审医疗机构负责人， 实行问责。对帮助弄虚作假，出具假病历、假检查资料、假处方、假发票 等违纪、违规、违法人员，将依据管理权限，追究行政责任，直至依法追 究法律责任。

第十六条 定点医疗机构有下列情形之一的， 由县新农合管理办公室 拒付补偿金，取消慢性病定点医疗机构资格。

1、将不能补偿的门诊费用纳入慢性病补偿范围的；2、违反本办法规 定，串换药品，搭车开药的；3、违反收费规定，擅自提高收费标准，增 加收费项目，不执行药品价格规定的和不按时给予结算的；4、不严格执 行诊疗常规和操作规程，不因病施治，重复检查，开大处方的；5、不具 备诊疗条件，故意截留患者，造成医疗纠纷的；6、违反财务管理制度， 弄虚作假，出具虚假票证的；7、违反本办法规定的其它行为。

第十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的， 由县合医 办责令整改， 并对直接负责的主管人员和责任人报请县卫生局给予行政处 分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

1、违反本办法规定，将不属于慢性病补偿范围的费用纳入补偿的； 2、审核不严，造成新农合基金损失的；3、徇私舞弊、索贿受贿的； 4、违反本办法规定的其他行为。

第十八条 县合医办依据本办法相关规定， 对慢性病患者申报、 结报 材料，进行抽查，对查实的违规、违纪、违法行为，按照管理权限，申报 相关部门对相关当事人进行处理。

第十九条 《潜山县新农合慢性病就诊卡》 、 《潜山县新农合慢性病审 批表》 、 《潜山县新农合慢性病申报汇总表》 的格式由县新农合管理办公室 规定并统一印制样表下发。

第二十条 本办法由潜山县新农合管理办公室负责解释。本办法自 2010 年元月 1 日起实行。 -4- 附： 常见慢性病申报材料和补偿范围 心脏病并发心功能不全 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历。

2、X 线检查、超声心动图等相关报告单。

补偿范围：

1、心电图、心脏彩超等相关检查（年度限报 2 次）;

2、病因治疗 药物：降血压、控制感染；3、增加心排血量药物：洋地黄类等；4、抗肾 素-血管紧张素系统相关药物；5、β受体阻滞剂。

冠心病（心肌梗塞） 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、心电图、心向量图等相关检查报告单； 补偿范围：

1、心电图等心血管系统相关检查（年度限报 2 次） ；2、降脂药物；3、 促进心肌代谢药物；4、β受体阻滞剂；5、其他；如：速效救心丸。

饮食控制无效糖尿病 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、尿糖测定报告单； ３、血糖测定报告单：３次以上空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L,或餐 后 2 小时血糖≥11.1mmol/L； 4、糖化血红蛋白，A1（GHBA1）正常人在 4%-6%之间。

补偿范围：

1、血糖、尿糖检查（年度限报 4 次） ；2、磺脲类药物，如；格列齐 特等；3、双胍类、二甲双胍；4、α葡萄糖苷酶抑制剂、阿卡波糖；5、 格列酮类，如罗格列酮等；6、胰岛素；7、中药，如：消渴丸。 -5- 脑出血恢复期 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、CT、核磁共振（MRI）等报告单； 补偿范围：

1、CT 检查（年度限报 1 次） ； 2、脑代谢赋活剂，如吡拉西坦、胞 磷胆碱等；3、钙通道拮抗剂；4、降压药物；5、中药活血化瘀、益 气通络方剂。

脑梗塞恢复期 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、CT、核磁共振报告单； 3、腰穿脑脊液报告单。

补偿范围：

1、CT 检查（年度限报 1 次） ；2、改善脑循环药物如川芎嗪等；3、 消血栓治疗药物，如：尿激酶链激酶；4、调血脂、血糖、血压药物；5、 中药治疗。

慢性阻塞性肺气肿 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、X 线检查、心电图等相关检查报告单； 补偿范围：

1、X 线检查、心电图等相关检查（年度限报 2 次） ；2、舒张支气管 药物；3、抗菌药物 慢性肺源性心脏病 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、X 线检查、心电图、超声心动图等相关检验报告单； -6- 补偿范围：

1、X 线检查、心电图等相关检查（年度限报 2 次） ；2、控制感染药 物；3、畅通呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留药物；4、控制心衰 药物；5、控制心律失常药物。

慢性活动性肝炎 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、肝功能免疫学检查等相关报告单。

补偿范围：

1、肝功能等相关检查； （年度限报 2 次）2、一般治疗药物，如：维 生素；3、抗病毒药物，如阿糖腺苷、膦甲酸钠等；4、免疫调节剂；5、 免疫抑制剂，如熊去氧胆酸；6、护肝药物；7、中药治疗。

肝硬化失代偿期 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、肝功能、免疫学、影像学等相关报告单。

补偿范围：

1、肝功能、超声波等相关检查； （年度限报 2 次）2、一般治疗药物 （保护肝细胞） ，如：维生素、水飞蓟宾；3、利尿剂；4、降低门静脉压 力药物。

慢性溃疡性结肠炎 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、血液、粪便、结肠镜等相关检查报告单。

补偿范围：

1、粪便等相关检查（年度限报 2 次） ；2、氨基水杨酸制剂，如：柳 氮磺吡啶（SASP） ；3、糖皮质激素；4、免疫抑制剂。

类风湿性关节炎 申报材料： -7- 1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、类风湿因子、血沉、关节 X 线等相关检查。

补偿范围：

1、类风湿关节炎相关检查（年度限报 2 次） ；2、非甾体抗炎药，如：

布洛芬、双氯芬酸；3、慢作用抗风湿药，如：柳氮磺吡啶、环磷酰胺；4、 糖皮质激素。

系统性红斑狼疮 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、血沉、自身抗体、补体、狼疮带试验、肾活检等相关检查报告单。

补偿范围：

1、系统性红斑狼疮相关检查（年度限报 2 次） ；2、糖皮质激素；3、 细胞毒药物，如：环磷酰胺；4、环孢素；5、雷公藤总苷；6、中药治疗。

慢性肾炎 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、尿常规报告单（蛋白尿、血尿、管型尿） 。

补偿范围 1、尿常规、肾功能等检查（年度限报 4 次） ；2、控制血压药物；3、 抗血小板药物，如：双嘧达莫、阿司匹林等。

肝豆状核变性 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、血铜检查，尿液检查等相关报告单。

补偿范围：

1、肝豆状核变性相关检查（年度限报 2 次） ；2、驱铜药；3、对症 治疗药物，如：保肝治疗药物；椎体外系症状药物。

帕金森氏病 申报材料： -8- 1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、高效液相色谱检查； 3、颅脑 CT； 补偿范围：

1、帕金森病相关检查（年度限报 2 次） ； 2、抗震颤、抗胆碱能药 物，如：左旋多巴、溴隐亭、苯海拉明、多巴丝肼等；3、中药治疗。

甲状腺功能亢进 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、血清甲状腺素、促甲状腺激素、甲状腺摄 131I 率等相关检查。

补偿范围：

1、甲状腺功能亢进相关检查； （年度限报 2 次）2、抗甲状腺药物； 3、放射性 131I 治疗；4、β受体阻滞剂。

甲状腺功能减退 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、血象、甲状腺功能检查等相关报告单； 补偿范围：

1、甲状腺功能相关检查（年度限报 2 次） ；2、对症治疗，贫血者可 补充铁剂、维生素 B12，叶酸等；3、替代治疗，甲状腺素。

癫 申报材料：

1、二级以上医院出院记录、诊断证明书、门诊病历； 2、脑电图、脑电地形图、动态脑电图监测。

补偿范围：

1、脑电图等相关检查（年度限报 2 次） ；2、大发作：丙戊酸铜、卡 马西平；3、复杂部分性发作，苯荽英钠、卡马西平；4、失神发作，氯硝 安定；5、中药治疗。

痫 -9- 

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