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受理时间： 岳阳市建筑施工企业安全认证 申 请 表 企业名称（章） ： 填 报 日 期：二○一四年七月二十二日 -1- 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。

三、 企业应如实逐项填写， 不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表及附件，一律使用 A4 型纸打印。

六、本表可在岳阳市建筑信息网（）下载后用 A4 型纸 打印。 -2- 承 诺 书 本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数 据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假 所引发的一切后果负责。

本单位经自我考核评价后认为达到以下等级： √ 合格 □ 法定代表人签字：

单位盖章： 2014 年 7 月 22 日 -3- 一、企业基本情况 企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号 经济类型 联系人 电话 建筑施工企业安全生产许可证 编号 证书编号: 企业资质 等级及批 准 时 间 主项：房屋建筑工程施工总承包贰级 增项（4） 增项（1）: 增项（2）: 增项（3） ：

企业法定代表人 企业分管安全生产副经理 安全生产管理机构负责人 安全生产管理机构名称 企业总人数 职务 职务 职务 安全科 专职安全生产管 理人数 共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人 2013 年 申请安全认证之 月起前 12 个月以 来的安全生产事 故情况 2014 年 其中发生一般事故 0 起；较大及以上事故 0 起 其中发生一般事故 0 起；较大及以上事故 0 起 增项（5） 增项（6） 增项（7） 职称 职称 职称 有限责任公司 职务 传真 设立时间 手机号码 电子邮箱 共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人 -4- 二、企业安全生产业绩 申请安全认证之月起前 12 个月以来受安全生产主管部门奖励情况 时间 奖项 工程项目名称 申请安全认证之月起前 12 个月以来受安全生产主管部门处罚情况 时间 无 罚项 无 工程项目名称 无 -5- 三、企业主要负责人、项目负责人名单 安全生产考核情况 序号 姓 名 职 务 考核发证单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 发证时间 证书编号 -6- 四、企业专职安全生产管理人员名单 安全生产考核情况 序号 姓名 性别 学历 技术职称 专业 考核发证单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 发证时间 证书编号 -7- 五、特种作业人员名单 特种作业操作资格证书 序号 姓名 性别 工种 考核发证单位 发证时间 证书编号 -8- -9- 

附件一 受理编号: 受理时间: 湖南省建筑施工企业安全认证 申 请 表 企业名称(章) :宁远县市政建设工程公司 填 报 日 期:2012 年 7 月 28 日 填 表 说 明 一、本表应使用计算...

微博、搜搜、QQ浏览器、应用宝等在内的覆盖腾讯数亿用户的大平台上,获得了最权威的认证展示.目前已经开放的认证展范围包括QQ对话框链接安全认证和网站安全认证. 现...

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