病历书写及核心制度督导记录,病历书写质控检查记录,病历书写质控管理制度,急诊留观病历书写制度

被检查科室签收: 年 月 日 年 月 日 月 日 微山县人民医院核心制度检查督导单 (病历书写管理制度) 被检查科室 科室负责人 检查方法 抽查 1-2 份病历看首次病程记 录、 术后记录...

病历书写规范及核心制度专项督导检查记录（1） 年 知情同意书 签署情况 规 范 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 医患沟通 提供可选 择的诊疗 方案 有 无 医患沟通其他内容 病情评估 人员 执业资格 有 无 评估结果为 诊疗方案提 供 依据 有 无 首程有 副高以上 人员签字 有 无 月 序 号 科室 住院号 病程体现三级医师查 房 规 范 不规范（原因） 规 范 不规范 （原因） 不规范（原因） 病历书写规范及核心制度专项督导检查记录（2） 年 各项检查、 检验前病程 中分析 适应症 有 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 对检查、检验 结果进行分 析并调整诊 疗计划 有 无 规 范 住院患者告知书 三病例讨论记录 会诊记录 月 抢救记录 序 号 科室 住院号 不规范（原因） 规 范 不规范（原因） 规 范 不规范（原因） 规范 不规范（原因） 病历书写规范及核心制度专项督导检查记录（3） 年 序 号 输血记录 科室 住院号 规 范 不规范（原因） 规 范 不规范（原因） 有创诊疗操作记录 出院记录 内容与病历 内容一致 是 否 出院记录 有无患方 签字 有 无 出院记录 有无医师 签字 有 无 月 出院医嘱 （出院服药、 营 养饮食、康复训练等） 规 范 不规范（原因） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

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