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修订时间：2014 年 7 月 第一章 妇产科护理常规 一、产科一般护理常规 1、接待孕妇入院。

2、了解孕妇胎次、产式，有无宫缩，胎膜早破，阴道出血、流液。了解有无妊娠 合并症、并发症。有产兆者送入产房。

3、建立病历，测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重并记录于体温单。

4、嘱孕妇左侧卧位，必要时吸氧，保证充分休息。

5、做好各项检查及胎心监护，检查宫底高度、胎位、胎儿大小、胎先露及骨盆情 况等。

6、教会孕妇数胎动。

7、指导孕妇进食易消化、营养丰富的饮食。

8、评估孕妇是否存在高危因素。

9、观察孕妇生命征及产程进展，并及时准确记录。

10、指导孕妇正确及时留取各种标本。

11、健康教育：

（1）告知孕妇及家属病区环境、规章制度、主管医师、护理人员情况，以减少孕 妇的紧张、陌生感。

（2）告知孕妇及家属防范跌倒和坠床的方法。

（3）介绍产程配合注意事项、产褥期注意事项及母乳喂养相关知识。

（4）告知孕妇当出现阴道出血、流液，腹痛时及时与医护人员联系。 二、正常分娩护理常规 【定义】分娩是指妊娠满 28 周及以后，胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全 部娩出的过程。

一、第一产程护理常规 【定义】第一产程又称宫颈扩张期，是指从出现间歇 5-6 分钟的规律宫缩开始至宫 1 口开全。

【临床表现】1.规律宫缩 【护理要点】 1、加强产妇的心理指导，严密监测宫缩强度、间歇和持续时间，必要时使用胎心 监护仪。

2、潜伏期每隔 1—2 小时听诊胎心一次，活跃期每隔 0.5—1 小时听诊胎心一次， 每次听诊一分钟。

3、潜伏期每 2—4 小时检查一次宫口扩张及胎先露下降情况，活跃期每 1—2 小时 检查一次宫口扩张及胎先露下降情况，经产妇适当缩短检查间隔时间。

4、胎膜破裂时应立即听胎心，观察羊水性状、量及气味，直肠指检检查有无脐带 脱垂，记录破膜时间并告知医师。

5、给予产妇精神安慰，加强沟通，及时告知产程中的相关信息及采取的措施。

6、鼓励产妇少量多次进餐，必要时静脉补液支持。未破膜者，可在助产士协助下 室内走动。

7、鼓励产妇每 2—4 小时排尿一次，排尿困难者进行导尿。

8、每隔 4—6 小时测量血压 1 次，若出现血压增高，及时通知医师。

9、保持产房安静无噪音，协助产妇擦汗，更衣，更换床单等，保持外阴清洁。指 导产妇采取有效措施缓解疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛剂，麻醉药。

10、健康教育 (1)告知产妇产程中的相关信息及采取的措施， 以减轻产妇及家属的紧张焦虑情绪。

(2)指导产妇配合呼吸减轻疼痛的方法。

(3)告知产妇家属陪伴分娩中的注意事项及帮助产妇减轻疼痛方法 (4)告知产妇少量多次进食和适度活动对增加产力，促进产程进展的意义。

二、第二产程护理常规 【定义】第二产程又称胎儿娩出期，是指从宫口开全至胎儿娩出。

【临床表现】1、子宫收缩增强 【护理要点】 1、每 5---10 分钟听诊胎心 1 次，必要时使用胎心监护仪连续监护。

2、每次宫缩时指导产妇正确应用腹压 3、当初产妇宫口开全并伴有胎头拨露，经产妇宫口开大 4cm 且宫缩规律有力时， 2 2.宫口扩张 3.胎头下降 4.胎膜破裂 5.疼痛 2、胎儿下降及娩出 做好接产、新生儿窒息复苏、预防产后出血的准备工作，必要时建立静脉通路。

4、严格按照接产操作流程进行，严格执行无菌技术操作。

5、健康教育 (1)指导产妇正确使用腹压：产妇双足蹬在产床上，两手握住产床把手，宫缩时先 深吸气，然后如解大便样向下用力屏气，以增加腹压；宫缩间歇时，产妇全身肌肉放松 休息，宫缩再现时，再做同样的屏气动作，以加速产程进展。

(2)指导产妇配合呼吸减轻疼痛的方法。

(3)对产妇的每一次配合都要给以鼓励。

(4)给产妇准备供能食物，如巧克力，以补充体力。

三、第三产程护理常规 【定义】第三产程又称胎盘娩出期，是指从胎儿娩出到胎盘，胎膜娩出，需 5—15 分钟，不应超过 30 分钟。

【临床表现】1、子宫收缩。

【护理要点】 1、新生儿处理 （1）及时清理新生儿呼吸道黏液和羊水，确认呼吸道通畅时方可刺激新生儿啼哭。

（2）无菌结扎脐带。

（3）对新生儿进行 Apgar 评分 （4）对新生儿进行体格检查及行为评定，将新生儿足印及产妇拇指印留于新生儿 病历上。为新生儿佩戴腕带或脚环（写明新生儿性别，体重，出生时间 ，母亲姓名） 2、协助胎盘娩出，并检查其完整性 3、检查软产道有无裂伤，若有裂伤，应立即缝合 4、预防产后出血。

5、产后两小时护理常规 （1）每 15—30 分钟测量 1 次血压，脉搏，并检查宫底高度、子宫收缩、阴道出血 情况。

（2）为产妇擦汗更衣，及时保暖，更换会阴垫；帮助产妇进食、饮水，必要时静 脉补液。

（3）协助产妇与新生儿进行皮肤接触和早吸吮。

（4）检查会阴伤口情况，再次进行直肠指检。重视产妇主诉。 3 2、胎盘娩出及阴道出血 （5）在产房内观察 2 小时，若无异常，送母婴入母婴同室休养。离开分娩室前， 鼓励产妇排尿，必要时进行导尿。

6、健康教育 （1）提倡母婴同室，早开奶，促进乳汁分泌。

（2）指导产妇及时将不适症状（如肛门坠胀感及膀胱充盈感）告知医护人员，便 于发现会阴阴道血肿或妨碍子宫收缩的情况等。

（3）告知产妇如有头晕、眼花、腹痛加剧等不适及时告知助产士。

（4）指导产妇及家属学会观察阴道流液颜色及量的多少，发现阴道出血量增多、 色鲜红应及时通知医护人员。

（5）告知产妇进食饮水，及时排尿的重要性。

（6）鼓励产妇早期下床活动，促进血液循环，防止血栓形成。

四、缩宫素（引产）静脉滴注护理常规 1、严格掌握缩宫素（引产）静脉滴注的适应症与禁忌症。

2、正确执行医嘱，严格执行查对制度。

3、静脉滴注缩宫素注意事项：

（1）静脉滴注缩宫素之前，测量血压、脉搏一次，并做好记录。

（2） 10%葡萄糖液或生理盐水 500ml 静脉滴注， 调节为 8-10 滴/分， 加入缩宫素 2.5u， 摇匀，浓度为 0.5%。每隔 15 分钟观察 1 次子宫收缩情况，并记录。根据情况 1-2 小时 测量血压、脉搏 1 次，并记录。

（3）严密监测胎心变化，每 30-60 分钟听诊胎心 1 次，每次听诊 1 分钟。必要时 使用胎心监护仪。

（4）根据宫缩调整滴速，当静脉滴注 0.5%缩宫素 1 小时、滴速达 40 滴/分，仍无 有效宫缩者（有效宫缩指宫缩间隔时间为 3-4 分钟，持续 30 秒） ，胎心正常，加缩宫素 浓度至 1%，同时滴速调整为 20 滴/分。15 分钟后再次观察宫缩情况，以此类推。最大 滴速不可超过 40 滴/分。

（5）24 小时总液量不得超过 1000ml，防止水中毒。

（6）进行缩宫素引产时，静脉滴注瓶上应作醒目标记，专人监护，严密观察宫缩、 胎心、血压、脉搏和产程进展情况。如发现异常情况立即停止输注，及时通知医师给予 处理并准确记录。

（7） 缩宫素静脉滴注过程中发生胎膜破裂者应停止滴注缩宫素， 1 小时后根据宫缩 4 情况决定是否需再次静脉滴注。

4、停用缩宫素指征 （1）出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象。

（2）强直性宫缩，或 10 分钟内宫缩超过 5 次，宫缩持续 1 分钟以上或听诊胎心有 变化。

（3）出现胸闷、气急、寒战甚至休克。

（4）胎心监测反复出现重度晚期减速或较重的可变减速。胎心率＜100bpm 或比基 线降低 40bpm 持续一分钟。

5、并发症及其处理 （1）缩宫素过敏：立即停药，并使用抗过敏药物及对症处理。

（2）强直性子宫收缩：立即停药，遵医嘱使用宫缩抑制剂。

（3）子宫破裂：立即停药，急诊剖腹探查，行子宫修补术或子宫切除术。

（4）羊水栓塞：立即抢救，按相应的常规进行。

（5）胎儿宫内窘迫：立即停药，吸氧，遵医嘱用缩宫素抑制剂、胎儿监护、剖宫 产终止妊娠，做好新生儿复苏准备工作。

6、健康教育 （1）告知产妇及家属引产的目的及配合方法。

（2）给药前告知使用缩宫素可能出现的不适。

（3）指导产妇不要随意调动液体的滴速，以免引起不良反应。

（4）出现大便感，不要随意如厕，应及时告知助产师。

（5）突然出现阴道流液，应采取卧位，并及时告知助产士。

（6）如出现持续的下腹痛、尿色呈洗肉水样等及时告知助产士。 三、妊娠期高血压疾病护理常规 【定义】妊娠期高血压疾病是妊娠期特有疾病，本病命名强调生育年龄妇女发生高 血压，蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系，多数病例在妊娠期出现一过性高血压，蛋白 尿症状，分娩后即随之消失，该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的 主要原因。

【临床表现】 5 1、妊娠期高血压 （1）妊娠期血压≥140/90mmHg，并于产后 12 周恢复正常。

（2）尿蛋白（-） 。

（3）患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

（4）产后方可确诊。

2、轻度子痫前期 （1）血压≥140/90 mmHg，妊娠 20 周以后出现。

（2）尿蛋白≥0.3g/24h 或随机尿蛋白（+） 。

（3）可伴有上腹不适、头痛等症状。

3、重度子痫前期 （1）血压≥160/110 mmHg。

（2）尿蛋白≥2.0g/24h 或随机尿蛋白（++） 。

（3）血肌酐大于 106μ mol/L。血小板小于 100×109/L。微血管病性溶血（血 LDH 升高） 。血清 ALT 或 AST 升高。

（4）可出现持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍、持续性上腹不适。

4、子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。 5、慢性高血压并发子痫前期 （1）高血压孕妇妊娠 20 周以前无蛋白尿，20 周后出现尿蛋白≥ 0.3g／24h。

（2）高血压孕妇妊娠 20 周以前有蛋白尿，20 周后突然尿蛋白增加，血压进一步升 高或血小板<100×109/ L。

6、妊娠合并慢性高血压 妊娠期血压≥140/90mmHg，妊娠前，妊娠 20 周以前或妊 娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周后。

一、妊娠期高血压疾病，轻度子痫前期产前护理常规 【护理要点】 1、一般护理 （1）卧床休息，指导孕妇左侧卧位，避免平卧。

（2）间断吸氧，每日 3 次，每次 30 分钟。

（3）指导孕妇摄取富含蛋白质，高维生素食物，全身水肿者应限制盐的摄入。

（4）教会并督促孕妇自数胎动 2、严密观察病情变化 6 （1）遵医嘱测体重，记录 24 小时出入液量。

（2）正确留取血标本，尿标本，并及时送检。

（3）密切观察血压，脉搏，呼吸变化及水肿分布及程度，及时详细记录。

（4）注意询问孕妇有无自觉症状，重视孕妇头晕，头痛，恶心，胸闷，眼花等主 诉，及时报告医师。

（5）观察宫缩及阴道出血情况，加强胎心监护，必要时进行胎心监护。

（6）遵医嘱使用镇静剂或降压药时，预防体位性低血压。

（7）给予心理支持。理解、同情孕妇，减轻其紧张、焦虑情绪。

3、应用硫酸镁时的注意事项 （1）严格观察其毒性作用，并准确控制硫酸镁的入量，滴数以 1g/h 为宜，不超过 2g/h，总量不超过 30g/d。

（2）随时备好 10%葡萄糖酸钙注射液 10mI，每次用药前和用药期间均应监测血压， 同时检测以下指标。

①膝腱反射必须存在。

②呼吸不少于 16 次/分。

③尿量不少于 600ml/24h,或不少于 25ml/h。

（3）发现硫酸镁中毒症状，及时报告医师，遵医嘱处理。

4、健康教育 （1）告知孕妇及家属妊娠期高血压疾病相关知识及诊疗、护理措施，减轻产妇的 紧张、焦虑情绪，增进护患配合。

（2）指导孕妇及家属配合留取各种标本。

（3）告知孕妇自数胎动的意义及方法，使其能自觉遵从医嘱。

（4）告知孕妇如出现头晕、头痛、恶心、胸闷、眼花等症状，应及时与医师或护 理人员联系。

（5）指导孕妇左侧卧位，避免卧位。

（6）保证充足睡眠，保持心情舒畅。

（7）指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素以及富含铁、钙、锌的食物，减少 脂肪和盐的摄入。

（8）督促孕妇监测体重。

二、重度子痫前期产前护理常规 7 【定义】重度子痫前期是指妊娠 20 周后出现高血压，蛋白尿且伴以下至少一种临 床症状或体征者。

【临床表现】 （1）收缩压≥160mmHg 或舒张压≥110mmHg。

（2）24 小时尿蛋白大于 5.0g 或随机尿蛋白（+++）以上 （3）中枢神经系统功能障碍。

（4）精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解） 。

（5）脑血管意外。

（6）视力模糊、眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲。

（7）肝细胞功能障碍、肝细胞损伤、血清氨基转移酶至少升高 2 倍。

（8）上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂。

（9）少尿，24 小时尿量小于 500ml。

（10）肺水肿，心力衰竭。

（11）血小板小于 100X109 /L。

（12）凝血功能障碍。

（13）微血管病性溶血（血 LDH 升高） （14）胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥 。

【护理要点】 执行《妊娠期高血压疾病产前护理常规》 ，同时执行以下护理常规。

1、将孕妇安排于备有呼叫器、安静且光线较暗的病室，医护活动尽量集中，避免 因刺激诱发抽搐。

2、严密监测生命征及病情变化，注意孕妇安全，准备下列物品。

（1）将呼叫器置于孕妇随手可及之处。

（2）加用床档，防止孕妇坠床、受伤。

（3）准备急救车、吸引器、氧气、开口器等，以备随时使用。

（4）准备急救物品，如硫酸镁、10%葡萄糖酸钙注射液等。

（5）备好产包。

3、防止外伤 （1）向孕妇解释可能发生外伤的原因及预防措施。

（2）加强安全防护措施。 8 ①孕妇若需外出、检查、活动、如厕需有人陪伴。

②告知孕妇起床或改变体位时，动作要缓慢。

（3）告知孕妇减少活动，如有头晕、头痛、眼花表现时立即躺下或坐下休息，防 止摔伤。

（4）使用冬眠合剂时，告知孕妇绝对卧位休息，密切监测血压变化。

4、健康教育 （1） 告知孕妇及家属妊娠期高血压疾病-----重度子痫前期的相关知识及治疗护理 措施，减轻产妇的紧张，焦虑情绪，增进护患配合。

（2）告知孕妇卧位休息的重要性，以取得配合。

（3）向孕妇及家属解释可能发生外伤的原因及预防措施，使孕妇及家属能自觉遵 守。

（4）告知孕妇如出现头晕、头痛、恶心、胸闷、眼花等症状，应及时与医护人员 联系。

三、子痫产前护理常规 【定义】子痫是在重度子痫前期的基础上出现抽搐发作或伴昏迷 【护理要点】 执行《妊娠期高血压疾病产前护理常规》 ，同时执行以下护理常规。

1、设单人暗室，避免声、光刺激，嘱孕妇绝对卧床休息，进行各项治疗及护理操 作应相对集中进行，动作轻柔。

2、监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压。

3、观察孕妇精神状态及神志变化，注意有无头晕、头痛、眼花、胸闷、恶心等自 觉症状，有异常及时报告医师。

4、备好抢救物品，如压舌板、开口器、急救车、吸引器、氧气等。

5、按医嘱使用镇静、解痉、降压药物，观察药物治疗效果，并及时报告医师。

6、做好孕妇的心理护理。

7、子痫护理 （1）按医嘱使用硫酸镁或冬眠合剂静脉注射。

（2）氧气吸入。

（3）加用床档，用开口器或纱布包裹压舌板，置于孕妇上下磨牙间。抽搐时切勿 暴力按压患者肢体。 9 （4）专人监护，监测并记录生命征，观察抽搐次数、持续及间歇时间、昏迷时间， 注意观察瞳孔变化、四肢运动、膝腱反射情况，及早发现脑出血征兆。详细记录病情、 检查结果及治疗经过、护理措施。

（5）观察有无临产征象，勤听胎心音。

（6）昏迷孕妇应禁食，取平卧位，头偏向一侧，取出义齿，随时吸出呼吸道分泌 物及呕吐物，必要时用舌钳将舌拉出。

（7）留置导尿管，观察尿量及性状，准确记录 24 小时出入液量，及早发现肾功能 障碍或肾衰竭征兆。

（8）定时帮助孕妇翻身，按摩受压部位。

（9）进行口腔及外阴护理。

8、健康教育 （1）告知孕妇及家属子痫的相关知识及诊疗护理措施，增进护患配合。

（2）告知孕妇和家属子痫对母婴的影响及适时终止妊娠的必要性。

四、妊娠期高血压疾病产时护理常规 【护理要点】 1、第一产程 （1）建立静脉通道。注意产妇的自觉症状、血压、脉搏、尿量、胎心、宫缩及产 程进展情况。

（2）指导产妇减轻宫缩疼痛，或建议采用镇痛分娩。

（3）血压升高时及时报告医师，遵医嘱给药。

（4）宫缩虚弱者，遵医嘱给予静脉滴注缩宫素加强宫缩，注意观察血压变化。

（5）遵医嘱给予肌内注射哌替啶（潜伏期） 、地西泮（活跃期）镇静。

2、第二产程 尽量缩短产程，避免产妇用力诱发产时子痫，可行会阴侧切术、胎头吸引或低位产 钳助产。

3、第三产程 预防产后出血。

（1）胎儿前肩娩出后立即肌内注射缩宫素，及时娩出胎盘并按摩子宫。

（2）观察血压变化，重视产妇主诉。

4、整个产程中应加强母婴安危状况及血压监测，如出现头痛、眼花、恶心、呕吐 10 等症状，立即通知医师，准确执行医嘱。

5、产后严密监测血压、脉搏变化，注意休息，观察 3 小时，病情稳定后送回病房。

6、健康教育。

（1）指导产妇减轻宫缩疼痛的技巧（如深呼吸、按摩下腹部） ，或建议采用镇痛分 娩。

（2）鼓励产妇口服进食，以补充能量。

（3）指导产妇正确运用腹压，宫缩间歇放松休息。

（4）如产后血压稳定，鼓励产妇参与新生儿喂养和护理。

五、妊娠期高血压疾病产后护理常规 【护理要点】 执行《产褥期一般护理常规》或《剖宫产术护理常规》 ，同时执行以下护理常规。

1、遵医嘱继续监测血压及使用硫酸镁。

2、严密观察子宫复旧及阴道出血情况，严防产后出血， 3、密切观察并及时处理疼痛。

4、如产后血压稳定，指导产妇参与新生儿喂养和护理。

5、如果妊娠失败，帮助产妇及家属渡过哀伤期，并提供有关疾病预后相关知识。

6、健康教育 （1）告知产妇及家属产后继续使用硫酸镁及监测血压的意义，使其积极配合。

（2）鼓励产妇参与新生儿喂养和护理。

（3）提供有关疾病预后相关知识，指导其定期随访。

（4）如果妊娠失败，帮助产妇及家属渡过哀伤期。

（5）指导再次妊娠的时间（间隔 1—2 年） 、注意事项，并使其了解妊娠期监护的 重要性，坚持定期检查，及时发现异常，给予治疗及纠正。

六、HELLP 综合征护理常规 【定义】是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少 为特点，常危及母儿生命。

【临床表现】 1、右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数有轻度黄 疸，查体可发现右上腹或上腹部肌紧张，体重明显增加、水肿。

2、有严重凝血功能障碍，出现血尿、消化道出血。 11 3、 多数患者有重度妊娠期高血压疾病的基本特征， 约 20%患者血压正常或轻度升高， 15%孕妇可既往无高血压史、也无明显的蛋白尿。

4、本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时期，70%以上发生于产前，产后发生 HELLP 综合征伴肾衰竭和肺水肿者危险性更大。

【护理常规】 执行《重度子痫前期及子痫护理常规》 ，同时执行以下护理常规。

1、一般护理 限制水、钠摄入，清淡饮食，少量多餐。产后不宜过早下地活动， 注意下肢被动活动，保持大便通畅。

2、遵医嘱听胎心音，指导并督促孕妇数胎动。

3、病情观察：

（1）严密观察生命体征。

（2）重视患者主诉，注意有无头痛、眼花、胸闷、气急、恶心、呕吐、右上腹或 上腹部疼痛等自觉症状； 密切观察患者腹痛程度、 性质及伴随症状， 观察呕吐物的颜色、 性状。

（3）精确记录出入量，每天测量腹围。

（4）遵医嘱及时留取血标本，监测血小板计数及肾功能变化。

（5）严密观察有无全身出血情况。

（6）遵医嘱及时监测肝酶变化。

4、预防出血及静脉通道的护理 （1）尽可能避免肌内注射。

（2）静脉穿刺时先消毒，后扎止血带，拔针时局部按压至少 3～5 分钟。

（3）加强输血管理。

5、产时护理 （1）注意观察胎心、胎动变化，严密监护产程进展、羊水性状，阴道流血量。

（2）注意观察子宫形状变化和子宫收缩情况。

（3）经阴道分娩护理：

①第一产程：密切监测孕妇血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及自觉症状。

②第二产程：应缩短产程，避免产妇用力，初产妇可行会阴侧切并助产。

③第三产程：胎儿娩出前肩后静脉注射催产素，及时娩出胎盘并按摩宫底，观察血 压变化，重视产妇主诉。 12 6、产后护理 （1）产后 1 小时内每 15 分钟观察宫底高度、阴道出血及会阴伤口有无渗血情况， 观察脉搏、血压。

（2）产后 2～3 小时内每 30 分钟观察 1 次宫底高度、阴道出血、会阴伤口渗血情 况，观察脉搏、血压，以后每小时观察 1 次，至每 4 小时观察 1 次并记录。

（3）重视产妇主诉； （4）剖宫产者腹部切口压砂袋 8 小时取，同时观察腹部伤口有无渗血。

7、做好心理护理 8、出院指导定期门诊复查血压及肝、肾功能。 四、多胎妊娠护理常规 【定义】多胎妊娠是指一次妊娠宫腔内有两个或两个以上胎儿。

【临床表现】 1、早孕反应重，妊娠中期体重增加快，腹部增大明显，下肢肿、静脉曲张等压迫 症状出现早而重，妊娠晚期有呼吸困难，活动不便。

2、产科检查 （1）子宫底高度大于正常孕周。

（2）妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或两个或两个以上胎头。

（3）胎头较小，与子宫大小不成比例。

（4）不同部位可听两个或两个以上胎心，其间有无音区，或同时听诊 1 分钟，两 个胎心率相差 10 次以上。

【护理要点】 1、妊娠期 （1）补充足够营养。

（2）避免过多运动，预防早产。

（3）防止妊娠期并发症，注意血压及尿蛋白变化，注意孕妇瘙痒等主诉。

（4）监测胎儿生长发育情况及胎位变化。

2、分娩期 （1）保证足够饮食摄入量及睡眠。 13 （2）严密观察胎心、宫缩变化，做好输液，输血，新生儿急救准备。

（3）第二产程行会阴侧切，第一个胎儿娩出后，胎盘侧脐带立即夹紧，防止第二 个胎儿失血。

（4）助手在腹部固定第二个胎儿为纵产式，密切观察胎心、宫缩情况，15 分钟仍 无宫缩，遵医嘱静脉滴注低浓度缩宫素，若发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎盘早剥等，立 即通知医师，给予相应处理。

（5）第二个胎儿前肩娩出后立即使用缩宫素，腹部放置沙袋。

（6）正确处理第三产程。

3、产褥期护理。

（1）严密观察生命征变化，严密观察子宫收缩及阴道出血情况，准确测量产后出 血量。

（2）按摩子宫 15—30 分钟 1 次，产后 2 小时或手术后 4 小时按护理级别执行。

（3）产后 4 小时内督促产妇排空膀胱。

（4）鼓励母乳喂养，促进母婴亲情建立。

4、健康教育 （1）定期进行产前检查，早期确诊多胎妊娠，尽早完成母亲角色转换。

（2）加强营养，防止负重，保持大便通畅，以防腹压增加，引起胎膜早破。

（3）妊娠期保证休息和睡眠，保持心情舒畅，预防早产。

（4）提早住院待产，如有腹痛、阴道出血或阴道流液、呼吸困难等应及时就诊。

（5）注意产后营养补充，协助产妇进行母乳喂养。

（6）保证产妇充分休息，指导产妇家属参与护理，预防产后抑郁症的发生。 五、早产护理常规 【定义】早产是指妊娠满 28 周至不满 37 足周之间的分娩。

【临床表现】 子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少量阴道血性分泌物或出血，胎膜早破的发 生较足月临床多，继之可发展为规律有效宫缩，与足月临床相似，使宫颈管消失和宫口 扩张。

【护理要点】 14 1、预防早产 （1）做好妊娠期保健，加强营养，保持平静心情。

（2）避免诱发宫缩的活动。

（3）高危孕妇多卧床休息，以左侧卧位为宜，谨慎做直肠指检和阴道检查。

（4）宫颈内口松弛者妊娠 12—18 周行子宫颈内口缝合术。

2、早产先兆的护理 （1）严格卧位休息，采取左侧卧位，按时吸氧。

（2）保持环境安静，取得家属心理支持。

（3）严密监测宫缩、胎心、胎动、羊水等情况。

（4）提供高营养、富含膳食纤维的食物，保持大便通畅，必要时遵医嘱使用开塞 露。

（5）一切活动轻柔、缓慢，保持会阴清洁。

（6）定期进行 B 超、胎心监护。

（7）遵医嘱给药，注意药物反应。

3、早产的护理 （1）做好分娩时的药品、物品、人力的准备。

（2）产程中严密观察胎心、羊水等情况。

（3）产程中遵医嘱吸氧，监测胎心及血压。

（4）临产后慎用吗啡，哌替啶。

（5）遵医嘱使用地塞米松 5mg，每日 1—2 次。

（6）第二产程行会阴切开。

（7）新生儿出生后，立即结扎脐带。

（8）为产妇及家属提供心理支持。

4、健康教育 （1）未分娩的孕妇：告知易造成早产的原因，嘱其出院后做好妊娠期保健，加强 营养，多食蔬菜和水果，避免因便秘增加腹压，卧床休息，保持平静心态，避免诱发宫 缩的活动及各种刺激。有早产征兆及时就诊。

（2）早产先兆的孕妇：严格卧床休息，采取左侧卧外，按时吸氧。鼓励家属给予 心理支持。提供高营养、富含膳食纤维的食物，保持大便通畅。尽量减少焦虑和紧张情 绪。 15 （3）分娩过程中，指导产妇正确运用腹压，防止发生阴道壁裂伤和新生儿损害。

（4）指导产妇及家属学习早产儿喂养和护理方法。鼓励并协助母乳喂养，如早产 儿转儿科治疗，应给予产妇保持泌乳方法的指导，如挤奶手法，母乳保存方法等。

（5）为新生儿不健康或死亡的产妇及家庭提供心理支持。 六、羊水过多护理常规 【定义】羊水过多是指在妊娠任何时期羊水量超过 2000ml。

【临床表现】 1、急性羊水过多 （1）多发生于妊娠 20—24 周，起病急骤，腹部增大迅速，胀痛。

（2）心跳快、气促、呼吸困难而不能平卧。

（3）食少、便秘、行走不便、外阴水肿、静脉曲张。

2、慢性羊水过多 （1）多发生于妊娠晚期，羊水逐渐增加。

（2）产科检查发现子宫大于妊娠月份，腹部膨隆、腹部皮肤发亮、变薄，触诊时 皮肤张力大、胎位不清、胎心音遥远或听不到。

（3）易并发妊娠期高血压疾病、胎位不正、早产、胎盘早剥、产后出血。

【护理要点】 1、定期产前检查，孕期治疗内科疾病，指导低钠饮食。

2、病情观察 （1）观察孕妇生命体征，定期测量宫高，腹围和体重。

（2）观察胎心，胎动及宫缩。

3、配合治疗 （1）羊水过多合并胎儿畸形：

①做好经腹羊膜腔穿刺放羊水及注射依沙吖啶引产的准备。术前做好抢救准备。

②做好高位破膜准备，术中监测血压、脉搏，放羊水后腹部放置沙袋或腹带包扎， 观察宫缩、宫底高度、胎心变化及阴道出血情况。

（2）羊水过多合并正常胎儿：

①放羊水时,高位破膜，羊水流出速度应缓慢，每次放出羊水 500---1000ml/24h， 16 腹带包扎。

②密切注意血压、脉搏、呼吸、腹痛、宫底变化、阴道出血情况，监测胎心。

4、产后腹部放置沙袋，及时注射子宫收缩剂。

5、给予产妇及家属心理支持。

6、健康教育 （1）告知孕妇及家属羊水过多的相关知识及诊疗护理措施，让孕妇及家属有充分 的心理准备。

（2）未分娩的孕妇应注意卧床休息，采取低盐饮食，做好妊娠期保健，严密观察 羊水量的变化。注意避免诱发宫缩的活动及各种刺激。寻找引起羊水过多的原因，及时 治疗。

（3）如阴道流液应立即采取卧位，避免脐带脱垂，出现呼吸困难者，取半卧位， 并及时就诊。

（4）产后注意个人卫生，预防感染。

（5）为新生儿不健康或死亡的产妇及家庭提供心理支持。

（6）合并胎儿畸形者，应建议查明原因，指导再次妊娠前进行孕前咨询。 七、羊水过少护理常规 【定义】羊水过少是指妊娠足月时羊水量少于 300ml。

【临床表现】 1、症状 2、体征 孕妇于胎动时常感腹痛，腹部增大不明显，临产后腹痛剧烈。

宫高、腹围均小于妊娠月份，子宫敏感性高，紧裹胎体，进入产程后宫 缩不协调，宫口扩张缓慢，产程延长，听诊胎心音有异常，破膜时羊水小于 300ml. 【护理要点】 1、定期产前检查，及时了解胎儿发育情况，妊娠期用药需医师指导。

2、一般护理 （1）指导孕妇左侧卧位，多饮水。

（2）指导孕妇自数胎动。

（3）每日吸氧 3 次，每次 30 分钟。

（4）遵医嘱静脉输液。 17 3、病情观察 （1）观察孕妇生命体征。定期测量宫高，腹围和体重。

（2）密切注意胎动、胎心和宫缩变化。

4、分娩期护理 （1）做好终止妊娠的准备，临床后严密观察宫缩及胎心率。

（2）做好剖宫产和抢救新生儿窒息的准备。

（3）为孕妇及家属提供连续心理支持。

5、健康教育 （1）告知孕妇及家属羊水过少的相关知识及诊疗护理措施，让孕妇及家属有充分 的心理准备，以取得配合和理解。

（2）未分娩的孕妇应做好妊娠期保健，严密观察羊水量的变化，指导孕妇自数胎 动，按时吸氧。

（3）指导孕妇左侧卧位，多饮水。

（4）告知产科相关知识。

（5）为新生儿不健康或死亡的产妇及家庭提供心理支持。

、 八、前置胎盘护理常规 【定义】妊娠 28 周以后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈 内口，其位置低于胎先露部。

【临床表现】 1、症状 2、体征 妊娠晚期或临产时发生无诱因，无痛性反复阴道出血。

孕妇一般情况与出血量有关，大量出血可出现面色苍白，脉搏微弱、增 快，血压下降等休克表现。腹部检查可见子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符，先露 高浮，易并发胎位异常。反复出血或一次性出血过多可致宫内缺氧，严重胎死宫内。当 前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵 发性，间歇期子宫完全放松。

【护理要点】 1、增进孕妇与胎儿的健康 （1）期待疗法： 18 ①嘱孕妇绝对卧床休息，左侧卧位。

②定时间断吸氧，每日 3 次，每次 1 小时。

③严密观察阴道出血情况，常规配血备用。

④注意观察有无宫缩，如阴道出血增多或出现宫缩应立即通知医师。

⑤指导正确计数胎动，必要时进行胎心监护。

⑥指导孕妇进食高蛋白，高维生素，富含铁及粗纤维食物。

⑦禁止直肠指检，慎做阴道检查。

⑧妊娠不能继续时遵医嘱给予地塞米松促胎肺成熟。

（2）休克患者：

①立即开放静脉，遵医嘱输液或输血，给予止血剂。

②持续吸氧。

（3）严密监测血压、脉搏、呼吸及阴道出血量，记录 24 小时出入液量。

（4）严密监测胎儿宫内情况，必要时进行连续胎心监护，做好新生儿抢救准备。

（5）术前准备。

2、预防感染 （1）严密观察与感染有关的体征，发现异常及时通知医师。

（2）会阴护理，使用消毒卫生巾，勤换内衣裤。

（3）遵医嘱使用抗生素，并观察药物疗效。

（4）鼓励患者进食，注意摄入高蛋白食物。

（5）产后鼓励产妇勤翻身，早下床活动。

3、加强生活护理 （1）加强巡视，将呼叫器及生活用品置于伸手可及之处。

（2）协助进食，提供吸管。

（3）大小便后会阴护理。

4、提供心理支持，做好解释，安抚工作。

5、健康教育 （1）做好计划生育宣传教育，指导避孕，防止多产，避免多次刮宫或宫内操作， 减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生。

（2）加强产前检查及教育，对妊娠期出血及时就医。

（3）向孕妇及家属解释前置胎盘发生的原因、相关知识及诊疗护理措施，取得孕 19 妇及家属的理解与支持。

（4）指导孕妇绝对卧床休息，进食高营养、富含维生素、铁及高纤维素的食物， 避免便秘和增加腹压的动作。

（5）指导孕妇自数胎动，按时吸氧。

（6）保持会阴清洁，预防感染。

（7）指导孕妇保持平静心态，精神愉快。 九、胎盘早剥护理常规 【定义】胎盘早剥是指妊娠 20 周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分 或全部从子宫壁剥离。

【临床表现】 腹痛及阴道出血是胎盘早剥的主要症状。

1、I 度 (1)多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产妇常无腹痛或仅有轻微腹痛，贫血不明显。

(2)腹部检查子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。

(3)产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

2、II 度 胎盘剥离面为胎盘面积的 1/3 左右。 （1）主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量 成比例。

（2）无阴道出血或出血量不多，贫血程度与阴道出血量不相符。

（4）腹部检查子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。

（5）胎盘附着处压痛明显，宫缩有间隙，胎位可抠及，胎儿存活。

3、III 度 胎盘剥离面超过胎盘面积 1/2。

（1）临床表现较 II 度重。

（2）产妇出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症 状。

（3）休克程度大多与阴道出血量不成比例。

（4）腹部检查子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。

（5）破膜可见羊水呈血性，少数患者少尿或无尿，或有凝血功能障碍表现。 20 【护理要点】 1、加强产前检查，对高危人群加强管理，积极治疗。

2、增进母亲和胎儿健康 （1）入院后立即吸氧、卧床休息、左侧卧位。

（2）开放静脉通路，输液、输血。

（3）留置尿管，密切观察并记录尿量，发现少尿及时通知医师。

（4）严密观察血压、脉搏、呼吸，做好重病记录。

（5）注意观察宫底高度、子宫压痛、宫壁紧张度、宫缩间歇期能否放松、胎位、 胎心变化。

（6）观察有无牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑、注射部位出血等。

3、确诊胎盘早剥应及时终止妊娠 （1）I 度早剥且患者情况好，短时间内可经阴道分娩者，行人工破膜使羊水缓慢流 出，腹带裹紧腹部压迫胎盘。尽量缩短第二产程，做好抢救准备工作。

（2）剖宫产适用于 II 度胎盘早剥，III 度胎盘早剥，I 度早剥需抢救胎儿，适用 于破膜后产程无进展者。

4、预防感染 （1）密切观察体温、脉搏、呼吸等生命征，术后注意伤口有无感染征象。

（2）病室环境清洁，定时通风。

（3）保持皮肤清洁，协助患者勤换衣裤，加强会阴护理。

（4）遵医嘱正确使用抗生素。

（5）术后鼓励进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物。

5、预防产后出血 （1）加强巡视，密切观察子宫收缩和阴道出血情况，发现异常及时报告医师。

（2）督促患者定时排尿。

6、做好孕妇及家属心理疏导，提供持续的心理支持。

7、健康教育 （1）加强妊娠期保健，指导孕妇在妊娠晚期避免长时仰卧位及腹部外伤。

（2）做好预防教育，对妊娠期高血压疾病孕妇或合并慢性高血压、肾病的孕妇， 应增加产前检查次数，积极配合医师进行治疗。

（3）向孕妇及家属解释胎盘早剥发生的原因、相关知识及诊疗护理措施，取得孕 21 妇及家属的理解与支持。

（4）指导孕妇绝对卧床休息，保持会阴清洁，预防感染。

（5）指导孕妇如有腹痛、鼻出血、皮下瘀斑或阴道出血等表现，及时告知医护人 员。

（6）指导出院后注意休息，加强营养，纠正贫血。

（7）为胎儿死亡和子宫切除的产妇提供心理支持，鼓励家属陪伴，帮助渡过哀伤 期。 十、胎儿窘迫护理常规 【定义】胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合 症。

【临床表现】1、急性胎儿窘迫 （1）胎心率异常，早期胎心率增快。

（2）羊水胎粪污染。

（3）胎动异常，早期胎动增加。

（4）酸中毒。

2、慢性胎儿窘迫 （1）胎动减少或消失。

（2）胎儿电子监护异常。

（3）胎儿生物物理评分低。

（4）胎盘功能低下。

（5）羊水胎粪污染。

【护理要点】 1、降低胎儿受伤程度的护理 （1）急性胎儿窘迫的护理：

①密切监测胎心率，如出现晚期减速，立即通知医师并吸氧，做好剖宫产准备。

②因缩宫素使用不当，应遵医嘱立即停用。

③宫口开大 3cm 以上可行人工破膜，观察羊水性状。

④直肠指检或阴道检查有隐性脐带脱垂或脐带先露时， 应立即协助医师在数分钟内 22 结束分娩。

⑤宫口开全估计可行阴道分娩，尽量缩短第二产程，做好新生儿窒息抢救准备。

⑥胎盘娩出后，仔细检查胎盘，脐带是否异常。

（2）慢性胎儿窘迫的护理：

①教会孕妇自数胎动，定时吸氧。

②遵医嘱定时听胎心或行胎儿电子监护。

③正确留取血尿标本、行胎盘功能检查。

④协助医师积极治疗原发病或妊娠合并症。

⑤遵医嘱做好剖宫产准备。

⑥做好新生儿窒息抢救准备。

2、做好孕妇及家属心理疏导，为孕妇及家属提供心理支持。

3、健康教育 （1）向孕妇及家属讲解胎儿窘迫的病因及临床表现。教会自我监测胎动。告知孕 妇相应的治疗与护理措施，耐心解答疑问。

（2）向孕妇解释保持心情愉快、情绪放松的重要性，鼓励家属给予爱的表达。

（3）告知吸氧与体位改变对改善胎儿缺氧状态的必要性，请产妇积极配合治疗。

（4）分娩过程中，告知产妇不要大声喊叫，以免引起耗氧增加、酸中毒等不良反 应，加重胎儿缺氧。 十一、过期妊娠护理常规 【定义】过期妊娠是指平时月经周期规律，妊娠达到或超过 42 周尚未分娩者。

【临床表现】 1、妊娠达到或超过 42 周尚未临产。

2、胎盘功能减退。

3、羊水迅速减少。

4、胎儿成熟障碍、胎儿窘迫、胎粪吸入综合症、新生儿窒息发生率及病死率明显 增高。

5、手术产率及母体产伤明显增加。

【护理要点】 23 1、对住院孕妇的监护 （1）嘱孕妇取左侧卧位，遵医嘱给予吸氧 30 分钟，每日 3 次。

（2）指导孕妇自数胎动。

（3）严密监测胎心变化，如发现异常，及时通知医师处理。

（4）对宫颈评分大于等于 6 分采用缩宫素引产者，严格执行缩宫素静脉滴注护理 常规。

2、产程监测及护理 （1）第一产程护理：

①氧气吸入。

②左侧卧位。

③做好新生儿窒息的抢救准备工作。

④严密观察产程进展、羊水性状及胎心音情况，使用胎心监护仪连续监护。

⑤宫口开大 3cm、产程进展缓慢或胎心音改变时，及时通知医师给予人工破膜，了 解羊水性状。

（2）第二产程护理：

①宫口开全后，尽量缩短产程。

②胎肩娩出前吸净胎儿鼻咽部黏液，同时检查胎儿发育情况。

（3）第三产程护理：

①胎盘娩出后检查胎盘胎膜是否完整及胎盘的老化程度。

②仔细检查软产道，及时修补裂伤。

③按摩子宫和遵医嘱给予缩宫素。

3、新生儿护理：

（1）分娩时应做好抢救新生儿的准备。

（2）胎儿娩出后立即清理呼吸道。

（3）加强监护，及早发现和处理新生儿异常情况。

4、健康教育 （1）加强妊娠期教育，使孕妇及家属认识过期妊娠的危害性。

（2）向孕妇及家属讲解适时终止妊娠的必要性，以减轻他们的顾虑和矛盾心理， 取得合作。

（3）告知孕妇自我监测胎动和按时吸氧的重要性，使其自觉遵从医嘱。 24 （4）告知孕妇静脉滴注缩宫素的必要性，耐心回答提问，消除紧张情绪。 十二、妊娠合并心脏病护理常规 【定义】是指妊娠合并风湿性心脏病、冠心病、心肌炎、心律失常或由妊娠加重心 脏负担而诱发的心脏病都称为妊娠合并心脏病。

【临床表现】 1、妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史，X 线、心电图检查曾被 诊断有器质性心脏病。

2、有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛。

3、有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。

4、心电图异常。

5、X 线示心脏明显增大。

6、早期心衰临床表现 （1）轻微活动后即有胸闷、心悸、气短。

（2）休息时心率＞110 次/分，呼吸＞20 次/分。

（3）夜间常发生端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。

（4）肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

7、心脏病孕妇心功能分级 Ⅰ级：一般体力活动不受限制。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

Ⅲ级: 一般体力活动明显受限制，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既 往有心力衰竭史者，休息时无不适。

Ⅳ级：一般体力活动明显受限制，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现，不能 进行任何体力活动。

【护理要点】 1、非妊娠期 2、妊娠期 （1） 妊娠 20 周前每 2 周 1 次， 20 周后每周 1 次接受心血管内科和产科高危门诊共 同监护。心功能Ⅲ级以上有心力衰竭表现者，住院治疗。 25 对心脏病变较重，心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者，不宜妊娠，严格避孕。 （2）孕妇每日保证 8-10 小时睡眠，左侧卧位，避免过劳和增大精神压力。

（3）合理营养，妊娠期体重增加〈10km。妊娠 4 个月限盐，每日量〈5g。

（4）防止并纠正贫血、心律失常、妊娠期高血压、各种感染性疾病。

（5）指导孕妇及家属了解妊娠合并心脏病有关知识，掌握自我监护方法。

3、产前住院期间护理 （1）按产前一般护理常规。

（2）卧床休息，必要时半卧位吸氧。

（3）低盐饮食，防止便秘，多食水果及新鲜蔬菜。

（4）做好生活护理，防止孕妇情绪激动。

（5）每日测量体温、脉搏、呼吸 4 次，脉搏需测量 1 分钟。

（6）严密观察病情变化，特别注意心力衰竭及肺水肿的发生。

（7）服洋地黄者，应严格遵守给药时间及剂量，观察洋地黄中毒反应（恶心、呕 吐、黄视、绿视、心率减慢、心律失常） 。脉搏低于 60 次/分时，应及时报告医生。

（8）定时听取胎心音，必要时行胎儿电子监护，有产兆者送产房分娩。

（9）心力衰竭者应严格控制输液量，以 1000ml/24 小时为宜，输液速度以 20-30 滴/分为宜。

（10）提供心理支持。

4、分娩期护理 （1）评估孕妇心功能状态。

（2）协助左侧卧位，上半身抬高 30°，持续吸氧。

（3）给孕妇安慰、鼓励，遵医嘱使用镇静剂。

（4）第一产程护理：

①每 15-30 分钟测血压、脉搏、呼吸、心率及心律 1 次。

②临产后遵医嘱使用抗生素至产后 1 周左右。

③使用胎儿电子监护仪评估胎心率变化。

④鼓励孕妇多休息，在两次宫缩间歇尽量放松。

⑤运用呼吸及腹部按摩缓解宫缩时的疼痛。

⑥严格控制液体滴速。

⑦助产士应始终陪伴孕妇身旁，随时解答问题。

（5）第二产程护理： 26 ①避免过早屏气用力。

②宫口开全后及时行会阴侧切术，经阴道助产缩短第二产程。

③做好抢救新生儿准备。

④分娩时指导孕妇于宫缩时张口哈气，间歇时完全放松。

（6）第三产程护理：

①胎儿娩出后，立即在腹部放置 1kg 重沙袋持续 24 小时。

②遵医嘱肌内注射哌替啶，严密观察血压、脉搏、子宫收缩情况。

③静脉或肌内注射缩宫素 10-20u。

④产后出血多时，遵医嘱及时输血、输液，并严格控制速度。

⑤在产房观察 3 小时，病情稳定后送母婴同室。

5、产褥期护理 （1）产后 24 小时内必须静卧，尽量住小房间、保暖、备氧气，遵医嘱给镇静剂。

（2）遵医嘱继续使用抗生素。

（3）产后 72 小时严格监测心率、心律、呼吸、血压、体温变化，详细记录出入液 量。注意识别早期心衰症状。

（4）补液量每日不超过 1500ML，滴数控制在 30 滴/分。

（5）注意观察子宫收缩及阴道出血情况，注意观察会阴及腹部伤口情况；每日擦 洗会阴 2 次。

（6）进食低盐、易消化食物、少食多餐，保持大便通畅。

（7）注意洋地黄中毒反应，服药前监测心率，如心率 60 次/分以下者应报告医生。

（8）对心功能Ⅰ、Ⅱ级者，鼓励母乳喂养；心功能Ⅲ、Ⅳ者宜退奶，指导人工喂 养。

（9）出院指导，不适随时复诊。

6、健康教育 （1）心脏病妇女，妊娠前应征求内科医师意见，评估心脏功能、病变程度及性质， 决定能否承受妊娠及分娩。

（2）心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者，建议不宜妊娠，严格避孕。

（3）加强妊娠期保健，妊娠 20 周前每两周 1 次、20 周后每周 1 次接受心血管内科 和产科高危门诊共同监护。保证每日至少 10 小时睡眠，2 小时午休，宜取左侧卧位或半 卧位。减少体力劳动，保持情绪稳定、心情愉快。 27 （4）低盐饮食，多食水果及新鲜蔬菜，避免便秘。妊娠期体重增加＜10kg. （5）应避免到公共场所，避免与传染病患者接触，预防上呼吸道感染；妊娠 5 个 月起服用维生素 C 及铁剂预防贫血；20 周起补钙，防止妊娠期高血压疾病发生。

（6）指导孕妇及家属了解妊娠合并心脏病的相关知识，掌握自我监护方法，告知 心力衰竭的诱因及预防方法；学习识别早期心力衰竭的表现，若出现咳嗽、咳粉红色泡 沫痰等，应及时住院治疗。

（7）指导产妇在第二产程避免过早屏气用力，子宫收缩时张口哈气，间歇时完全 放松。

（8）产后 24 小时内必须静卧。指导心功能Ⅰ级者、Ⅱ级者进行母乳喂养，心功能 Ⅲ级者、Ⅳ者退奶，并指导家属学习人工喂养的技能及注意事项。

（9）制定出院计划，告知按时复诊。 十三、妊娠合并贫血护理常规 【定义】贫血是由多种病因引起，通过不同的病理过程，使人体外周血红细胞容量 减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。

我国一直沿用的标准：

血红蛋白＜100g/L、 红细胞计数＜3.5×1012/L 或血细胞比容 ＜0.30。

【临床表现】 1、症状 （1）一般症状：低热、乏力、头晕、耳鸣、心悸、气短。

（2）消化道症状：食欲减退、消化不良、腹胀、腹泻、呕吐。

（3）维生素 B12 缺乏者有肢端麻木、针刺感或冰冷等感觉异常，行走困难。

（4）再生障碍性贫血者有出血及感染症状。

2、体征 皮肤粘膜苍白，水肿，口腔炎、舌炎、皮肤毛发干燥、脱发、指甲薄脆、表情淡漠、 脾大等。

【护理要点】 1、妊娠期护理 （1）饮食多样化，保证合理食物组成，纠正偏食。 28 （2）正确使用铁剂。

（3）适度减轻工作量，血红蛋白在 70g/L 以下的孕妇应完全休息。

（4）定期产前检查，预防妊娠期高血压疾病及感染。监测胎儿发育情况。

（5）严重贫血应及时住院治疗。

2、分娩期护理 （1）中、重度贫血孕妇于临产后配血备用，选用大号留置针建立静脉通道。

（2）严密监护产程，避免产程延长。

（3）缩短第二产程，防止第二产程用力过度，必要时阴道助产。

（4）胎儿前肩娩出后，遵医嘱应用缩宫素。

（5）产后仔细检查软产道，认真缝合伤口，防止产道血肿形成。

3、产褥期护理 （1）观察子宫收缩及恶露情况。

（2）做好口腔及会阴护理，遵医嘱使用抗生素。

（3）卧床休息，保证足够营养，避免疲劳；贫血好转后，适度增加活动量。

（4）遵医嘱继续补充铁剂。

4、健康教育 （1）妇女于妊娠前应积极治疗易引起贫血的疾病。

（2）进行预防贫血相关知识的教育，指导孕妇合理饮食，纠正偏食习惯，多食富 含铁质的食物。

（3）妊娠中期遵医嘱补充铁剂、维生素 C 等。

（4）加强产后营养指导，注意休息，加强计划生育指导，避免生育过多。 十四、妊娠合并肝炎护理常规 【定义】 是由多种肝炎病毒引起、 以肝实质细胞变形坏死为主要病变的一组传染病。

【临床表现】 多数有不能用妊娠解释的食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、乏力及肝区痛等症 状；起病急、病情较重者还有畏寒、发热、皮肤及巩膜黄染、全身皮肤搔痒等表现；病 情严重者表现为黄染深、昏睡、烦躁、神志不清甚至昏迷。

合并妊娠期高血压疾病的孕妇还会出现头痛、眼花、胸闷等自觉症状。 29 【护理要点】 按产科一般护理常规。

1、加强卫生宣教，普及防病知识。

2、妊娠期护理 （1）妊娠合并轻型肝炎 ①注意休息，每天保证充足睡眠，避免体力劳动。

②补充足够的营养和维生素，避免进食高脂肪食物，保持大便通畅。

③定期产前检查，提供专室就诊。

④定期进行肝功能、肝炎病毒血清病原学标志物的检查，遵医嘱孕妇注射乙型肝炎 免疫球蛋白。

（2）妊娠合并重症肝炎 ①遵医嘱给保肝药物；严格限制蛋白质摄入，每日应＜0.5g/kg，增加碳水化合物 摄入。

②保持大便通畅，严禁肥皂水灌肠。

③严密观察孕妇有无性格改变、行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病前驱症状。

④严密监测生命体征，记录出入量。

⑤加强母婴监护。

3、分娩期护理 （1）隔离待产室和产房待产、分娩，注意语言保护。

（2）严密观察出血及凝血功能变化，有出血倾向遵医嘱用维生素 K1，临产后备新 鲜血液。

（3）严密观察产程进展，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤；宫 口开全后尽量缩短第二产程，必要时助产；胎肩娩出后立即静脉注射缩宫素。

（4）分娩过程中，尽可能减少母血对新生儿的污染。

（5）密切观察孕妇生命体征和尿量。

（6）分娩后密切观察产妇宫缩及阴道流血情况。

（7）在产房观察 4 小时，病情稳定后送母婴同室。

（8）隔离待产室和产房按照《产房医院感染管理制度》 、 《产房消毒隔离技术》进 行终末处理。

4、产褥期护理 30 （1）入住隔离母婴同室，严格执行消毒隔离技术规范。

（2）密切观察宫缩及阴道流血情况。

（3）充分休息，加强营养；协助建立良好的亲子关系，注意保护隐私。

（4）肝炎急性期 DNA 阳性者不宜哺乳，回奶禁用雌激素。

（5）指导产妇及家属人工喂养技能。

5、分娩后新生儿护理 （1）新生儿娩出后应立即沐浴，避免在注射疫苗时将母体的血液带入新生儿体内。

（2）联合免疫：新生儿出生后 6 小时内和生后 3-4 周时各肌注 100U 乙肝高效免疫 球蛋白，新生儿出生后 24 小时内注射乙型肝炎疫苗 20μ g。出生 1 个月、6 个月分别注 射乙型肝炎疫苗 20μ g 6、防范肝炎病毒职业暴露。注意操作程序，防止体液喷溅和意外针刺伤。

7、健康教育 （1）加强教育，重视妊娠期监护。注意营养，摄入富含蛋白质、糖类和维生素的 食物以增加抵抗力。

（2）向孕产妇及家属讲解肝炎对母婴的影响，消毒隔离的重要性，以取得孕产妇 及家属的理解与配合。

（3）已患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后 2 年后再妊娠。乙型、丙型肝炎 患者应在 HBV-DNA 或 HCV-DNA 转阴后妊娠。

（4）患乙型肝炎产妇分娩的新生儿，应在完成乙肝疫苗全程免疫接种后抽血检查 乙肝系列，如表面抗体未产生应就医。

（5）产后母婴应定期到医院随诊。

（6）根据不同类型肝炎的传播方式，指导孕妇及家属做好预防性隔离。 十五、妊娠合并糖尿病护理常规 【定义】是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。

1、妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠； 2、妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，又称 为妊娠期糖尿病（GDM） ，占糖尿病孕妇的 80%以上。

【临床表现】 31 1、妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿） ，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作， 孕妇体型肥胖。孕妇自感子宫增大快，全身乏力，病情较重者出现视力模糊。易并发羊 水过多或巨大胎儿。

2、分娩期孕妇易出现头昏、心悸、面色苍白等低血糖症状，或出现恶心、呕吐、 视力模糊、呼吸加快且呼吸中带烂苹果味等酮症酸中毒的症状。

【护理要点】 1、妊娠期护理 （1）宣教糖尿病知识，给予心理支持。

（2）指导合理饮食。

（3）指导孕妇适度运动，孕期体重增加 10-12kg 较为理想。

（4）合理用药，孕妇可遵医嘱口服降糖药物或应用胰岛素。

（5）加强孕期母婴监护 ①密切监测血糖变化，孕早期每周检查 1 次直至妊娠第 10 周，妊娠中期每 2 周检 查 1 次，妊娠 32 周后每周检查 1 次。

②定时产前检查，注意血压、水肿、蛋白尿情况。

③妊娠晚期，严密监测胎儿情况，教会孕妇自数胎动方法。定时测胎心，每周 1-2 次胎心监护。

2、分娩期护理 （1）注意休息，保证热量。严密观察血糖、尿糖及酮体变化，遵医嘱及时调整胰 岛素用量。

（2）密切观察产程进展及胎儿情况，产程时间不超过 12 小时，发现异常及时报告 医生。

（3）产程中给予产妇耐心细致的劝解，消除顾虑，增加信心和安全感，积极配合 分娩。鼓励产妇口服进食，保证热量供应，降低低血糖发生。

（4）需行剖宫产，应做好术前准备。

（5）做好抢救新生儿准备。

3、新生儿护理 （1）无论体重大小均按早产儿护理。

（2）新生儿尽量少裸露，注意保暖。遵医嘱吸氧。

（3）产后尽早开奶，产后 30 分钟开始口服 25%葡萄糖液，间隔 1-2 小时口服 1 次， 32 每次 10-20ml。

（4）密切观察新生儿有无低血糖症状、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症及其他并 发症发生，发现异常，及时通知医师处理。

4、产褥期护理 （1）保持腹部和会阴部伤口清洁，每日会阴擦洗 2 次，注意宫缩及恶露情况。

（2）指导产妇做好皮肤及口腔清洁；注意体温变化。

（3）遵医嘱进行空腹血糖测定，根据血糖值调整胰岛素用量。

（4）鼓励母乳喂养。

（5）指导产妇定期复查血糖，产后 42 日复查子宫复旧情况。

5、健康教育 （1）告知孕妇及家属妊娠合并糖尿病的相关知识及诊疗护理措施，以减轻产妇及 家属的紧张、焦虑情绪，增进护患配合。

（2）告知孕妇在妊娠期间严格控制血糖，加强胎心监测，保持积极乐观情绪，可 减轻对胎儿发育的影响，使其自觉遵从医嘱。

（3）指导合理饮食，妊娠中期后，每周增加 3%-8%的热量，将热量分配于三餐及三 次点心中，早餐及早点摄取 25%的热量，午餐及午点占 30%，睡前占 15%。睡前点心需包 含蛋白质及碳水化合物，以防夜间低血糖。

（4）指导孕妇合理运动，但要避免运动过度而引起早产、胎膜早破等，可采取步 行、打太极拳、孕妇瑜伽等舒缓的运动方式，有规律循序渐进地进行运动。

（5）指导产妇及家属学习新生儿护理技能，鼓励母乳喂养。

（6）指导产妇做好皮肤及口腔清洁，预防感染。

（7）指导产妇定期复查血糖。 十六、产力异常护理常规 【定义】产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主。子宫收缩力贯穿于分娩的 全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变， 又称子宫收缩力异常，简称产力异常。

子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类， 每类又分为协调性 子宫收缩和不协调性子宫收缩。 33 【临床表现】 1、子宫收缩乏力 （1）协调性子宫收缩乏力：宫缩的节律性、对称性、极性正常。但收缩力弱属继 发性宫缩乏力。临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程宫缩减弱。

(2)不协调性子宫收缩乏力：多见于初产妇，特点为子宫收缩的极性倒置，频率高， 节律不协调，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，间歇期子宫不能完全放松，产妇述 耻骨联合上方疼痛明显。胎先露不下降，宫口不能扩张，属无效宫缩。

(3)产程曲线异常：宫缩乏力所致的产程曲线异常有以下 8 种：

①潜伏期延长:初产妇潜伏期大于 16 小时。

②活跃期延长：初产妇活跃期大于 8 小时，而宫口扩张速度，初产妇小于 1.2cm/h， 经产妇小于 1.5cm/h。

③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达 2 小时以上。

④第二产程延长：第二产程初产妇＞2 小时，经产妇＞1 小时尚未分娩者。

⑤第二产程停滞：第二产程达 1 小时胎头下降无进展。

⑥胎头下降延缓：活跃晚期及第二产程胎头下降速度初产妇小于 0.1cm/h，经产妇 小于 2.0cm/h。

⑦胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在远处不下降 1 小时以上。

⑧滞产：总产程超过 24 小时。

2、子宫收缩过强 （1）协调性子宫收缩过强：子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收 缩力过强、过频，宫缩压力大于 50mmHg。产妇往往有痛苦面容，大声叫喊。宫缩 1-2 分钟 1 次，持续时间达 60 秒或更长。听诊胎心音可出现加快，减慢或不规则等胎儿缺 氧的表现。若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束。

（2）强直子宫收缩：产妇出现持续性腹痛、烦躁不安、拒按。胎方位触诊不清， 胎心音听不清，有时可在脐下或平脐处见一环状凹陷，即病理性缩复环，有压痛，此环 可随宫缩而上升，还可出现血尿等先兆子宫破裂征象。

（3）子宫痉挛性狭窄环：产妇出现持续性腹痛、烦躁不安、宫颈扩张缓慢，胎先 露部下降停滞，胎心音时快时慢，阴道检查可触及狭窄环，特点是此环不随宫缩上升。

【护理要点】 1、子宫收缩乏力 34 （1）协调性子宫收缩乏力：

①为产妇提供舒适、安静的待产环境，提供心理支持。

②疲劳者，遵医嘱给予镇静剂镇静休息。

③督促产妇每 2-4 小时排小便 1 次，必要时导尿。

④鼓励产妇进食，进食少者可遵医嘱补充能量。

⑤指导产妇减轻宫缩痛的方法。

⑥严密观察产程进展和胎心变化。

⑦宫口开大 3cm 或以上， 无头盆不称， 胎头已衔接者， 可行人工破膜加速产程进展， 注意观察羊水的性状及羊水量，破膜后立即听胎心，同时做好记录。

⑧遵医嘱静脉注射地西泮 10cm，以软化宫颈，促进宫颈扩张，静脉注射地西泮时应 注意速度要慢，一般 3-5 分钟完成。

⑨遵医嘱静脉滴注缩宫素，应注意严格掌握适应症。

(2)不协调性宫缩乏力：

①遵医嘱给予哌替啶肌肉注射，使产妇充分休息。

②指导产妇采用各种方法减轻疼痛，增加舒适感。

③如果宫缩仍不协调或伴胎儿窘迫、头盆不称等情况，应及时通知医师，并做好剖 宫产手术和抢救新生儿的准备工作。

④如果宫缩已恢复协调性但强度不够， 则采用协调性宫缩乏力时加强子宫收缩的方 法。

⑤做好解释工作，提供心理支持，减轻产妇焦虑，恐惧心理。

2、子宫收缩过强 （1）协调性子宫收缩过强：

①加强巡视：一旦出现产兆应立即转入待产室，并嘱其卧床休息，需解大便时先查 宫口开大及胎先露下降情况，以防造成意外伤害。

②密切观察产程进展：若发现异常及时通知医师。

③提早做好接生及抢救新生儿的准备，分娩时尽可能行会阴侧切，以防会阴扩张不 充分而发生撕裂。

④预防感染：对未消毒即分娩的产妇，产后常规给予抗生素预防感染，新生儿应尽 早肌肉注射破伤风抗毒素。

（2）不协调子宫收缩过强： 35 ①立即停止滴注缩宫素或停止阴道检查等一切刺激。

②遵医嘱给予宫缩抑制剂或镇静剂，必要时行剖宫产。

③缓解疼痛、减轻焦虑，做好健康教育 3、健康教育 （1）宫缩乏力: ①对孕妇进行产前教育， 使其对分娩有一定的认识， 解除孕妇思想顾虑和恐惧心理， 增加自然分娩的信心。

②指导产妇进食易消化、富含营养、高热量的半流质食物，多饮水，勤小便，以免 膀胱充盈影响宫缩。

③指导减轻宫缩痛的方法，耐心细致地向产妇解释疼痛的原因，并告知产妇及家属 处理的方法及措施。

④做好计划生育工作。

（2）宫缩过强：

①有急产史的孕妇应提前入院待产，以免发生意外。

②告知产妇子宫收缩过强的表现及并发症，让产妇提前做好心理准备，一旦出现产 兆，及时告知医护人员。

③告知产妇有便意时需先告知医护人员，不可随意如厕，以防分娩在厕所内，造成 意外伤害。指导产妇在第二产程宫缩时做深呼吸，不向下屏气，以减慢分娩过程。

④嘱产妇产后保持外阴清洁，有阴道出血增多、会阴切口疼痛，体温升高时应及时 就诊。 十七、产道异常护理常规 【定义】产道异常包括骨产道异常和软产道异常，产道异常以骨产道异常为多见。

一、骨产道异常 骨产道异常是指骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔狭小，阻碍胎先露下降，称 狭窄骨盆。骨产道异常包括骨盆狭窄和骨盆畸形。

【临床表现】 1、骨盆入口平面狭窄 （1）胎头衔接受阻：临产后胎头仍未入盆、跨耻征阳性。 36 （2）骨盆临界性狭窄：潜伏期及活跃期早期延长，活跃期后期产程进展顺利，胎 膜早破的发生率为正常骨盆的 5-6 倍。

（3）骨盆绝对性狭窄常发生梗阻性难产。

2、中骨盆平面狭窄 （1）胎头能正常衔接，潜伏期及活跃早期进展顺利，活跃期后期及第二产程延长 甚至停滞，继发性宫缩乏力。

（2）胎头受阻于中骨盆，胎头变形，颅骨重叠，产瘤较大，严重时可发生脑组织 损伤、颅内出血及胎儿窘迫。

3、骨盆出口平面狭窄 4、畸形骨盆 【护理要点】 1、对有明显头盆不称不能经阴道分娩者，遵医嘱做好术前准备。

2、相对头盆不称者遵医嘱在严密监护下试产。

（1）专人守护，做好心理护理、健康教育。

(2)保证产妇的营养、休息与睡眠，提供减轻疼痛的方法；必要时遵医嘱静脉补充 能量；若出现宫缩乏力、胎膜未破者，可考虑人工破膜或静脉点滴缩宫素加强宫缩。

（3）试产 2-4 小时，胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫应停止试产。

（4）在试产过程中应严密观察宫缩的强度、频率，注意子宫下段有无压痛、有无 出现病理性缩复环，发现异常立即停止试产并及时通知医师，协助医师做好相应处理。

3 、中骨盆狭窄若宫口已开全，胎头双顶径已达到坐骨棘水平以下 2.5cm，应做好 胎头吸引、产钳等阴道助产及新生儿抢救的准备；若胎头未达到坐骨棘水平或胎儿有窘 迫征象，应做好剖宫产准备。

4、出口平面狭窄者，遵医嘱做好剖宫产准备。

5、行阴道助产者，常规行会阴侧切并做好会阴保护，以防会阴深度裂伤。

6、胎儿娩出后及时注射宫缩剂，胎盘娩出后常规按摩子宫，预防产后出血。

7、遵医嘱使用抗生素，保持外阴清洁，会阴擦洗每日 2 次，预防感染。

8、胎先露长时间压迫阴道或出现血尿时，应及时留置尿管并保持尿管通畅。

9、严密观察恶露性状、切口愈合、体温、脉搏等情况，及早发现感染征象。

10、健康教育 （1）指导孕妇定期产前检查，以便及早发现异常骨盆。 37 胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发宫缩乏力。 骨盆失去正常形态，如骨软化症骨盆、倾斜骨盆。 （2）告知有头盆不称、先露高浮的孕妇，妊娠晚期少活动，避免增加腹压的动作， 及时治疗咳嗽、便秘等，近预产期住院待产。

（3）告知一旦发生胎膜早破、应平卧并立即就诊。

（4）告知产妇试产的指征、必要性与试产的方法，随时告知产程进展及目前胎儿 的情况，减少产妇焦虑。

（5）指导产妇保持外阴清洁，以防感染。

二、软产道异常：

软产道异常是指子宫下段、宫颈、阴道、外阴的异常。

【临床表现】 1、外阴异常 2、阴道异常 瘤。

3、宫颈异常 【护理要点】 1、外阴异常 外阴瘢痕、外阴坚韧如影响分娩可行会阴切开术，严重者宜行剖宫 如宫颈水肿、宫颈坚韧及瘢痕、宫颈肌瘤、宫颈癌。

如会阴坚韧、外阴水肿、外阴静脉曲张、外阴瘢痕。

如阴道横隔、阴道纵膈、阴道狭窄、阴道尖锐湿疣、阴道囊肿和肿 产术。外阴静脉曲张者，行会阴切开术，尽量避开曲张静脉，切开后及时缝扎血管，以 减少出血。

2、阴道异常 （1）阴道横隔、纵膈：当隔膜较薄时，可因胎先露扩张和压迫自行断裂。隔膜过 厚影响胎儿娩出时行切开。如阴道横隔位置过高且过厚，则需遵医嘱做好剖宫产准备。

（2）阴道狭窄：位置低或瘢痕小者可行大的会阴切开术，经阴道分娩；位置高、 范围广者宜行剖宫产术。

（3）阴道尖锐湿疣；为预防新生儿感染，宜行剖宫产术。

3、宫颈异常 （1）宫颈水肿：待产妇抬高臀部，减轻胎头对宫颈的压力或遵医嘱行宫颈封闭 （2）宫颈坚韧：可遵医嘱静脉注射地西泮或行宫颈封闭。

（3）宫颈癌：宜行剖宫产术。

（4）宫颈肌瘤：若阻碍抬头入盆或胎头下降，宜采用剖宫产术。

4、陪伴在产妇身边，给予安慰、关心，以增加安全感。

5、严密观察胎儿情况及产程进展，发现异常及时通知医师。经阴道分娩者做好阴 道助产及抢救新生儿的准备。 38 6、促进产妇健康舒适，防止并发症 胎儿娩出后肌内注射缩宫素，胎盘娩出后及 时按摩子宫、缝合会阴切口以减少产后出血。有阴道操作者，遵医嘱给予抗生素预防感 染。产后保持会阴清洁，注意观察体温、脉搏变化、及切口愈合情况。

7、健康教育 （1）告知产妇及家属软产道异常的种类、可能对产程及胎儿的影响、采取的干预 措施等，随时让产妇了解产程进展及胎儿宫内状况。

（2）拟定阴道分娩者，向产妇及家属讲解阴道分娩的可能性与优点，增加分娩信 心。 十八、胎位及胎儿发育异常护理常规 一、持续性枕后位、枕横位 【定义】 持续性枕后位、枕横位是指在分娩过程中，胎头持续位于母体骨盆的后 方或侧方，于分娩后期仍不能向前旋转，致使分娩发生困难者。

【临床表现】 因先露部不能紧贴宫颈及子宫下段，常导致宫缩乏力及产程进展缓慢。因胎儿枕骨 持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早屏气用力，过早使用腹 压易导致宫颈水肿、胎头水肿、产妇疲劳，影响产程进展，常至活跃期停滞或第二产程 延长。

【护理要点】 1、第一产程 （1）严密观察产程进展，注意胎头下降、宫缩强弱及胎心音情况。

（2）保持产妇良好的营养状况及休息，必要时给予补液。

（3）指导产妇朝向胎背的对侧方向卧位，以利于纠正胎方位. （4）嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿及体力消耗。

（5）若宫缩不强，应遵医嘱尽早静脉滴注缩宫素以加强宫缩。

（6）若出现宫颈水肿，可遵医嘱行宫颈封闭. （7）督促产妇及时排空膀胱，以免影响胎头下降及宫缩。

（8）若发现产程停滞、胎头位置较高或出现胎儿窘迫现象，应及时通知医师，并 做好剖宫产准备。 39 2、第二产程 （1）严密观察宫缩、胎头下降及胎心音情况，根据情况给予产妇吸氧，并指导其 正确运用腹压，若发现宫缩减弱，遵医嘱及时给与静脉滴注缩宫素。

①若胎头双顶径已达坐骨棘水平或更低时，可协助医师行徒手旋转胎方位，促进自 然分娩或阴道助产。

②若胎头双顶径在坐骨棘平面以上，应尽快完善剖宫产准备，以剖宫产结束分娩。

3、第三产程 （1）胎儿娩出后应立即注射缩宫素。

（2）胎盘娩出后仔细检查胎盘，胎膜的完整性。

（3）有软产道裂伤者及时补修. （4）遵医嘱给予抗生素预防感染。

4、仔细检查新生儿有无产瘤及头皮血肿，做好新生儿护理。

5、陪伴在产妇身旁，给予安慰、关心，以增加安全感。

6、健康教育 （1）向产妇说明胎位异常对母婴的影响，可能出现的并发症. （2）根据不同的分娩方式，向产妇及家属介绍各种诊疗计划、措施，以取得配合。

（3）指导产妇朝向胎背的对侧方向卧位，以利于胎头枕部转向前方。

（4）告知产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿及体力消耗。

（5）督促产妇及时排空膀胱，以免影响胎头下降及宫缩。

（6）向产妇介绍使用非药物镇痛的方法、如改变姿势、腰骶部按摩等，以增加舒 适度。教会产妇屏气用力的技巧。

（7）向产妇及家属讲解难产儿的护理知识，消除其紧张情绪。

二、胎儿发育异常 【定义】胎儿发育异常包括胎儿体重超常(巨大儿)和胎儿畸形（脑积水、无脑儿、 连体双胎等）均易引起难产。

【护理要点】 1、严密观察产程进展，注意胎头下降、宫缩强弱情况，如有先兆子宫破裂、胎儿 窘迫现象，立即通知医师，做好剖宫产准备。

2、根据情况给产妇吸氧，严密监测胎心变化，必要时使用胎心监护仪持续监测胎 心，发现异常及时通知医师，给予相应处理。 40 3、胎儿过大，产程进展缓慢者，应适当放宽剖宫产指征。

4、做好肩难产的预防准备工作。

5、产妇保持良好的营养状况，维持水电解质平衡，必要时给予补液。

6、为畸形儿的产妇接产时须正确保护会阴，尽量避免会阴撕裂，必要时行毁胎术 7、做好心理护理，减轻产妇的焦虑情绪，避免与有新生儿的产妇同室，帮助分娩 畸形儿的产妇尽快渡过悲伤期。

8、健康教育 （1）对巨大儿拟经阴道分娩者，应及时向产妇提供产程信息，增强信心。

（2）宫缩时指导产妇做深呼吸运动或腹部按摩等减轻疼痛。

（3）鼓励分娩畸形儿的产妇诉说心中的伤感，鼓励家属陪伴。 十九、胎膜早破护理常规 【定义】胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。

【临床表现】 1、症状 孕妇突感有较多的液体自阴道流出，可混有胎脂和胎粪，继而少量间断 性排出，当咳嗽，打喷嚏，负重等腹压增加时，羊水即流出。

2、体征 直肠指检，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见流液量增多。 【护理要点】 1、观察羊水量及性状，询问并记录破膜时间，异常者通知医师。

2、嘱孕妇卧床，听胎心及直肠指检，先露未入盆，绝对卧床休息，抬高臀部。

3、保持会阴清洁，使用消毒会阴垫，会阴擦洗每日 2 次，严密监测生命征变化， 注意阴道分泌物有无异味，有异常及时通知医师。

4、妊娠小于 37 周出现产兆者，立即通知医师，遵医嘱给予保胎治疗。

5、严密观察胎心变化，必要时行胎心监护，指导孕妇自数胎动。

6、遵医嘱间断吸氧。

7、妊娠小于 37 周者遵医嘱给予地塞米松。

8、破膜 12 小时未临产者，遵医嘱给予抗生素。

9、妊娠足月胎肺成熟，无禁忌证可引产。

10、产后常规使用抗生素，预防感染。 41 11、安慰，关心孕妇，为孕妇及家属提供心理支持。

12、健康教育 （1）积极预防和治疗下生殖道感染。

（2）注意妊娠期卫生，妊娠晚期禁止性生活和盆浴。

（3）避免负重和腹部受撞击。

（4）宫颈口松弛者，应卧床休息，妊娠中期就医。 二十、产后出血护理常规 【定义】产后出血是指胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500ml。

【临床表现】 1、阴道大量出血。胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤； 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血， 色鲜红， 应考虑胎盘因素； 胎盘娩出后阴道流血较多， 应考虑子宫收缩乏力或胎盘，胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续性流血且血液不凝，应考 虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损 伤，如阴道血肿。

2、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。

【护理要点】 1、预防产后出血 （1）对有产后出血危险的孕妇，要加强产前检查。

（2）正确处理产程：

①第一产程：重视孕妇休息及饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用缩宫素和镇静 剂，对高危孕妇，活跃期后期建立静脉通路，做好输液输血准备。

②第二产程：正确掌握会阴切开时机，认真保护会阴；阴道手术规范，轻柔，正确 指导使用腹压，避免胎儿娩出过快；胎肩娩出后立即肌肉注射或静脉点滴缩宫素。

③第三产程：严格掌握胎盘剥离征象，若阴道出血量多应查明原因及时处理；胎盘 娩出后仔细检查胎盘，胎膜，并认真检查软产道有无裂伤和血肿。

（3）加强产后观察：

①准确记录产后出血量。

②产后 2 小时，严密观察子宫收缩及阴道出血情况，每 15--30 分钟按摩一次子宫， 42 注意观察阴道出血是否有凝块。

③重视产妇主诉，如口渴、会阴、肛门坠胀疼痛等。

（4）观察产妇面色及情绪状态，意识反应；密切观察产妇生命征变化。

（5）保持静脉输液通畅，随时做好抢救准备。

（6）鼓励产妇多饮水，及时排空膀胱。

（7）尽早进行母婴皮肤接触、早吸吮。

2、针对病因进行处理 （1）子宫收缩乏力：

①按摩子宫。

②遵医嘱正确应用缩宫素。

③宫腔纱条填塞止血。

（2）胎盘因素引起的出血：

①膀胱充盈者导尿。

②胎盘滞留给予缩宫素。

③胎盘嵌顿，遵医嘱给解痉剂。

④胎盘粘连应配合医师行徒手剥离胎盘术。

⑤胎盘和胎膜残留行钳刮术或刮宫术。

⑥胎盘植入，切忌强行剥离，可行子宫切除术。

（3）软产道裂伤引起的出血：软产道裂伤应及时准确修复缝合；软产道血肿应切 开血肿，清除血块，缝合止血，注意补充血容量。

（4）凝血功能障碍：凝血功能障碍应去除病因，遵医嘱输新鲜血，补充血小板、 凝血因子等。

（5）出血性休克：

①遵医嘱输血输液。

②提供安静环境，保持平卧、吸氧、保暖。

③严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量。

④密切观察子宫收缩情况，有无压痛、恶露量、颜色、气味。

⑤观察会阴伤口情况并进行会阴护理。

⑥遵医嘱给予抗生素。

3、预防感染 43 ①严格执行无菌技术操作规程。

②保持室内空气清晰，指导产妇进食高蛋白、高维生素饮食。

③观察恶露的量、颜色、气味、持续时间及会阴伤口情况，保持会阴清洁。

④观察体温变化，如出现异常，及时报告医师。

4、陪伴在产妇身旁，给予安慰、关心，以增加安全感。

5、健康教育 （1）指导产妇加强营养。

（2）讲解产褥期的卫生知识，异常恶露的表现及可能的原因，及时到医院就诊的 必要性。再次妊娠后，应将本次产后出血史告知医护人员，按高危孕产妇管理。

（3）加强妊娠期宣传保健工作，及时治疗可能引起产后出血的疾病。

（4）早期哺乳，促进子宫收缩，减少出血。

（5）产褥期禁止盆浴，性生活。 二十一、晚期产后出血护理常规 【定义】晚期产后出血是指分娩 24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以 产后 1-2 周发病最常见，亦有迟至产后 6 周发病者。

【临床表现】 1、阴道流血 。

2、腹痛和发热。

3、继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。

4、子宫复旧不良可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块， 伴有感染者子宫明显压痛。

【护理常规】 1、一般护理 （1）病室安静、整洁。协助产妇做好清洁卫生。

（2）卧床休息和保证充足睡眠，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。

（3）做好心理疏导，提供母婴接触的机会。

（4）每日用 1：5000 高锰酸钾溶液擦洗外阴 2 次。

2、治疗配合 44 （1）遵医嘱给抗生素及子宫收缩剂，并密切观察病情变化，注意药物反应。

（2）配合刮宫时，严密观察产妇术中反应，刮出物及时送检。

（3）失血性休克，应立即通知医生并配合抢救。

（4）若行子宫次全切除术或子宫全切除术，执行子宫切除术后护理常规。

3、做好病情观察和记录 （1）评估产妇的全身情况，是否有发热、寒战、全身乏力、腹痛等症状。

（2）严密观察产妇阴道流血量、流血特征和方式（持续、间断、渐进或突发） 、有 无凝血块。

（3）严密观察记录恶露的颜色、性状和气味、子宫复旧情况、腹部体征。

4、严格执行无菌技术操作原则和消毒技术规范。

5、健康教育 （1）指导产妇加强营养。

（2）讲解产褥期的卫生知识，恶露的生理性变化，异常恶露的表现及可能的原因， 及时到医院就诊的必要性。再次妊娠后，应将本次产后出血史告知医护人员，按高危孕 产妇进行管理。

（3）加强妊娠期宣传保健工作，及时治疗可能引起产后出血的疾病。

（4）早起哺乳，促进子宫收缩，减少出血。

（5）产褥期禁止盆浴、性生活。 二十二、羊水栓塞护理常规 【定义】是指在分娩过程中羊水的有形成分突然进入母体血循环引起肺栓塞、休克 和发生弥漫性血管内凝血（DIC） 、肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征。

【临床表现】 1、症状：大多发病突然，开始表现为烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆 症状，继而出现呛咳、呼吸困难、发绀，迅速出现循环衰竭，进入休克或昏迷状态；严 重者发病急骤，数分钟内迅速死亡；不在短期内死亡者，可出现出血不止，血不凝，身 体其他部位如皮肤、粘膜、胃肠道或肾脏出血继之出现无尿等肾功能衰竭的表现。

临床经过分为急性休克期、出血期、急性肾功能衰竭期三个阶段。

2、体征：心率加快，肺部听诊有湿性啰音。全身皮肤粘膜有出血点及瘀斑；阴道 45 出血不止；切口渗血不凝。

【护理常规】 1、羊水栓塞的预防 （1）加强产前检查，避免诱因，及时发现前置胎盘、胎盘早剥等并发症并及时处 理。

（2）严密观察产程进展，正确掌握缩宫素的使用方法，防止宫缩过强。

（3）在宫缩间歇行人工破膜，破口要小并注意控制羊水流出速度。

（4）产程中，应注意观察产妇的一般状况和神志变化。

（5）中期妊娠引产者，羊膜腔穿刺不超过 3 次，钳刮术时应待羊水流尽后再钳夹 胎块。

（6）剖宫产时，羊水流尽后再取先露，动作应轻柔。

（7）禁止人为加速产程、用手指扩张宫颈，造成宫颈裂伤。

（8）宫腔操作动作应轻柔，不要过早干预。

2、羊水栓塞的处理 （1）立即取半卧位，加压给氧，通知其他医护人员参与抢救。

（2）立即建立两路以上静脉通道，保证液体和药物及时输入。

（3）建立危重护理记录，详细、及时、准确记录病情变化和治疗转归。

（4）遵医嘱给药，并准确记录。

（5）遵医嘱及时输新鲜血、血浆或纤维蛋白原等。

（6）严密观察尿量，按医嘱及时准确留取各种血尿标本，当护理人员接到“临床 检验危急值报告”时应立即通知医生。

3、产程监测及处理 （1）严密监测产程进展及胎儿情况。

（2）严密监测孕妇生命体征，建立静脉通道，记录出入液量。

（3）第一产程发病，应行剖宫产去除病因。

（4）第二产程发病，行阴道助产结束分娩。

（5）产后观察阴道出血量、注意有无凝血块。

（6）若发生产后大出血，经积极处理仍不能止血者，行子宫切除。

4、陪伴在产妇身旁，给予安慰、关心，以增加安全感。

5、健康教育 46 （1）如果产妇清醒，应鼓励产妇树立信心。

（2）对家属的恐惧心情给予理解和同情，告知其病情的严重性，取得配合。

（3）及时、适度向家属通报治疗进展情况，增加其信任感。

（4）患者病情稳定后，共同制定康复计划。 二十三、子宫破裂护理常规 【定义】是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。

【临床表现】 1、先兆子宫破裂 子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂的四大主 要表现。

2、子宫破裂 （1）不完全性子宫破裂：

①子宫肌层全部或部分破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通 ，胎儿及其附属 物仍在宫腔内。

②多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，在不全破裂处有明 显压痛、腹痛。

③多有胎心率异常。

（2）完全性子宫破裂：

①子宫肌层全部破裂，宫腔与腹腔相通。

②继先兆子宫破裂症状后，孕妇突感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩停止。

③腹痛稍缓和后，因羊水、血液进入腹腔，又出现全腹持续性疼痛，伴面色苍白、 呼吸急促、脉搏细数、血压下降等休克征象。

④全腹压痛、反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。

⑤阴道可见鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口回缩。

【护理要点】 1、预防子宫破裂 （1）加强产前检查，有高危因素者应提前 2 周入院。

（2）加强产时管理： 47 ①严密观察产程进展，注意子宫形态变化，警惕先兆子宫破裂征象，及时通知医师 处理。

②严格掌握缩宫素引产适应症。

（3）应用缩宫素引产时，应专人监护。

（4）应用前列素制剂引产应慎重并严密监护。

（5）正确掌握手术助产指征及操作规程，产后仔细检查宫颈及宫腔，及时修补损 伤。

（6）严格掌握剖宫产指征，加强术后切口护理。

2、先兆子宫破裂的护理 （1）密切观察产程进展，及时发现难产诱因。

（2）注意胎心率的变化，静脉滴注缩宫素引产时，应有专人守护，用输液泵准确 控制滴速。

（3）在待产时，出现宫缩过强及下腹部压痛，或腹部出现病理性缩复环时，立即 报告医师并停用缩宫素和一切操作，监测产妇生命征，遵医嘱给予宫缩抑制剂、吸氧。

（4）注意观察有无血尿及阴道出血。

（5）重视产妇主诉，对腹痛难忍、烦躁不安及不合作者，应再次监测宫缩情况， 发现异常及时报告医师处理。

（6）做好输液、输血、急诊剖宫产及抢救母婴的准备工作。

3、子宫破裂的护理 （1）迅速输血、输液，短时间内补足血容量。

（2）迅速做好剖腹探查准备。

（3）保暖，面罩给氧。

（4）建立危重护理记录，专人记录抢救及护理经过，严密观察生命体征及意识状 态。

（5）严格记录出入液量。

（6）陪伴在产妇身旁，给与安慰、关心，以增加安全感；适度解释各项护理措施 的目的，以取得理解和配合。

4、健康教育 （1）宣传妊娠期保健知识，加强产前检查，胎位不正者及早矫正。

（2）有子宫手术史的孕妇应提前入院待产。 48 （3）做好计划生育，对已行子宫破裂修补术无子女的患者，应指导其严格避孕，2 年后再次妊娠，避孕方法可选用药物或避孕套。

（4）允许再次妊娠者，讲解妊娠注意事项，告知按时产前检查的重要性。 二十四、妊娠合并性传播疾病护理常规 【定义】性传播疾病（STD）是指以性行为为主要传播途径的一组传染病。我国重 点监测的 8 种性传播疾病有梅毒、淋病、艾滋病、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽 肿、生殖器疱疹和非淋菌性尿道炎。

【护理要点】 1、产前护理 执行《产前一般护理常规》 ，同时执行以下护理常规。

(1)加强孕妇及胎儿监护。

（2）严格遵医嘱及时、足量、规范给药，并注意观察药物疗效。

（3）协助医师正确留取各种标本，并及时送检。

（4）指导孕妇及家属注意手、衣物及用品的消毒。

（5）有条件者入住单间病房，无条件者实行床边隔离，防止院内感染。

（6）关心、尊重孕妇，增加沟通，注意保护隐私。

2、分娩期护理 （1）应隔离待产、分娩，按消毒隔离技术规范护理和助产，所有物品严格按照消 毒隔离技术和灭菌要求处理。

（2）所分娩胎盘按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定进行 处置。

（3）严格终末消毒处理。

(4)产程中加强母婴监测，尽量减少新生儿接触母体血液、体液。

3、产褥期护理 （1）患病母婴均应及时与正常母婴隔离。患者接触过的生活用品严格消毒。

（2）指导患病产妇注意手的消毒及恶露的处理。

（3）晨、晚间护理及会阴护理均应放在最后进行，护理人员应注意自身防护。

（4）遵医嘱使用抗生素。

4、新生儿护理 49 （1）患病母亲所生新生儿的治疗、护理应单独进行。

（2）有条件的新生儿在单独浴室沐浴，无条件的将新生儿治疗及沐浴安排在最后， 使用专用浴盆、覆盖一次性防渗漏薄膜，沐浴设施用毕彻底消毒，婴儿用物，应一婴一 用。

5、做好出院指导及终未消毒工作。

6、健康教育 （1）患有性传播疾病的妇女，应告知在疾病痊愈后再妊娠。

（2）告知孕产妇及家属性传播疾病的病因、传播途径、预防措施，并与他们讨论 适用于个人、家庭的防治措施，并鼓励其使用。

（3）告知患病产妇在治疗期间应禁止性生活，配偶也应同时治疗。

（4）指导患病产妇注意手的消毒及恶露的处理。

（5）患病产妇接触过的生活用品应严格消毒。

（6）指导产妇及家属有关新生儿的护理知识，新生儿用品、浴具应专用。

（7）为患病孕产妇提供有关休息、饮食、活动、服药的指导，并告知复查的时间。 二十五、淋病护理常规 【定义】淋病是指由淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为 主要表现的性传播疾病。

【临床表现】 1、妊娠早期淋菌性宫颈管炎，可导致感染性流产及人工流产后感染。

2、妊娠晚期易发生胎膜早破，时间长可导致绒毛膜羊膜炎。

3、分娩后易发生淋菌播散，引起子宫内膜炎、输卵管炎，严重者可致播散性淋病。

4、早产和胎儿宫内感染，胎儿生长受限、胎儿窘迫，甚至死胎、死产。

5、新生儿淋菌性结膜炎、肺炎，甚至淋菌败血症。

【护理要点】 1、妊娠期护理 （1）淋病孕妇应及时治疗。

（2）指导孕妇保持外阴清洁，勤更换内衣裤。

（3）妊娠晚期易发生胎膜早破，指导孕妇避免增加腹压的动作。 50 （4）若胎膜破裂应观察羊水性状、颜色和气味等。

（5）注意监测胎心，指导孕妇计数胎动，发现异常及时处理。

2、产前、分娩期及产褥期执行《妊娠合并性传播疾病一般护理常规》 。

3、新生儿护理 （1）执行《妊娠合并性传播疾病一般护理常规》 。

（2）注意新生儿眼部护理，新生儿娩出后应遵医嘱使用 1%硝酸银液滴眼，预防淋 菌性眼炎及播散性淋病。

(3)遵医嘱预防性使用头孢曲松 25-50mg/kg 肌内注射或静脉注射，单次给药。

4、健康教育 （1）在药物治疗的同时进行卫生宣教，说明淋病的传播途径及对胎儿、新生儿、 孕产妇及家属的危害，强调在急性期彻底治疗与隔离的必要性。

（2）治疗期间严禁性生活，指导治愈后随访，一般治疗后 7 日取宫颈管分泌物做 涂片及细菌培养，连续 3 次均为阴性为治愈。 二十六、梅毒护理常规 【定义】是由苍白螺旋体引起的生殖器、所属淋巴结及全身病变的性传播疾病。

【临床表现】 1、患梅毒孕妇早期表现为皮肤粘膜损害，晚期侵犯心血管系统、神经系统等重要 系统，造成劳动力丧失甚至死亡。

2、患梅毒孕妇能通过胎盘将螺旋体传给胎儿引起晚期流产、早产、死产或分娩先 天梅毒儿。

3、先天梅毒儿（也称为胎传梅毒儿） 。

（1）早期表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾大、淋巴结肿大。

（2）晚期先天梅毒多出现在 2 岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨 膜炎、神经性耳聋等。

【护理要点】 1、孕期须做梅毒血清学检查。

2、指导患梅毒孕妇规范治疗。

（1）注意观察药物疗效及药物反应，有异常及时报告医师。 51 （2）做好随访指导工作。

3、产前、分娩期及产褥期护理执行《妊娠合并性传播疾病一般护理常规》 。

4、新生儿监护与隔离 （1）常规行梅毒血清检查，遵医嘱用药。

（2）注意观察新生儿体温、体重、尿量、睡眠时间及精神状况，注射部位有无硬 块。如有异常做相应处理。

（3）新生儿沐浴与治疗安排在最后进行，仔细观察全身皮肤情况。

（4）母亲乳头如有破损，不宜母乳喂养。

5、健康教育 （1）治疗期间严禁性生活，性伴侣同时进行检查和治疗，治疗后进行随访。

（2）教会梅毒孕产妇患者可行的消毒隔离方法。

（3）告知患梅毒孕产妇，抗梅毒治疗 2 年内，梅毒血清学实验由阳性转为阴性， 脑脊液检查阴性，为血清学治愈。

（4）第一年每 3 个月随访 1 次，以后每半年随访 1 次，应随访 2-3 年。

（5）对 3 个月内接触过传染性梅毒的性伴侣应追踪检查和治疗。 二十七、尖锐湿疣护理常规 【定义】是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起鳞状上皮疣状增生病变的性传播疾病。

常与多种性传播疾病同时存在。

【临床表现】 1、典型症状是初起为微小散在的乳头状疣，柔软，散在或呈簇状，粉色或白色， 病灶逐渐增大、增多，互相融合成鸡冠状或菜花状，顶端有角化或感染溃烂。病变多发 生在性交时易受损的部位如阴唇后联合、小阴唇内侧、阴道前庭尿道口等部位。

2、孕期发病率高，生长明显加快，堵塞阴道口，引起产道梗阻、产后出血；分娩 后缩小或自然消失；可致羊膜炎，胎盘炎症；产后会阴切口感染率增加。

3、新生儿通过软产道感染，在幼儿期有发生喉乳头瘤的可能。

【护理要点】 1、妊娠期注意外阴清洁，应规范治疗。

2、产前、分娩期执行《性传播疾病一般护理常规》 。 52 3、产褥期执行《性传播疾病一般护理常规》 。

（1）严密观察病灶变化，保持外阴清洁；阴道病变分娩后应加强阴道流血的观察， 注意肛门周围有无病变。

（2）做好皮肤护理，预防压疮及其他合并症。

4、新生儿护理执行《性传播疾病一般护理常规》 。

5、健康教育 （1）尖锐湿疣治愈标准为疣体消失。对反复发生的尖锐湿疣，应排除恶变可能。

（2）忌食刺激性食物。

（3）保证生活规律、充足睡眠，增强机体抵抗力。

（4）注意消毒隔离，污染物、内衣裤和浴巾等应煮沸消毒或曝晒消毒。

（5）禁止与婴儿同床、同浴，浴具等严格分开使用。

（6）治疗期间禁止性生活，配偶同时治疗。

（7）注意外阴清洁卫生，固定性伴侣。 二十八、产褥感染护理常规 【定义】 产褥感染是指在分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭， 引起局部或全身感染。

【临床表现】 发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。

【护理要点】 1、一般护理 （1）保持病室安静、空气清新，做好宣教，使产妇了解产褥期自我护理知识，协 助产妇做好清洁卫生。

（2）保证产妇充足休息和睡眠，鼓励多饮水，必要时静脉补液。

（3）对患者出现高热、疼痛、呕吐时按症状进行护理。

（4）采取半坐卧位。

（5）做好心理疏导，提供母婴接触的机会。

2、密切观察病情变化，防治并发症 （1）评估产妇的全身情况，是否有发热、寒战、恶心、呕吐、全身乏力、 是否有 腹胀、腹痛等症状。 53 （2）评估产妇有无下肢持续性疼痛，局部静脉压痛及下肢水肿等。

（3）做好病情观察记录，包括生命体征、恶露的颜色、性状和气味、子宫复旧情 况、腹部体征及会阴伤口情况。

（4）会阴护理：外阴伤口每次排便后应用 1：5000 高锰酸钾溶液擦洗。

（5）严格执行无菌技术操作原则和消毒技术规范。

3、做好治疗配合护理 （1）遵医嘱进行支持治疗，纠正贫血和水、电解质紊乱。

（2）遵医嘱正确使用抗生素，注意使用抗生素的间隔时间，以维持血液有效浓度。

（3）配合做好脓肿切开引流术、清宫术、后穹窿穿刺术的术前准备及护理。

（4）根据医嘱及时采集、送检各种血尿标本，当护理人员接到“临床检验危急值 报告”应立即通知医生。

（5）对血栓性静脉炎患者，遵医嘱加用肝素，用药期间监测凝血功能及观察药物 作用。

（6）对出现全身中毒症状或肾功能衰竭者应积极配合抢救。

4、健康教育 （1）告知产妇保持良好卫生习惯的重要性，注意保持会阴清洁，勤换内衣裤、会 阴垫，洗簌用具及便盆及时清洁和消毒。

（2）指导产妇正确的乳房护理方法，保持乳汁分泌通畅，教会挤奶手法，防止乳 汁淤积引起乳腺炎。

（3）指导产妇识别产褥感染的征象，如出现恶露增多、有臭味，发热、腹痛等情 况，应及时就诊。

（4）为产妇提供有关休息、饮食、活动、服药的指导。告知产后复查的时间。

（5）积极治疗贫血、营养不良等慢性病。 二十九、产褥期抑郁症护理常规 【定义】产褥期抑郁症是指产妇在产褥期内出现的情绪沮丧和抑郁，是常见的一种 产褥期精神综合征。

【临床表现】 1、情绪改变：表现为易激惹、恐惧、焦虑、沮丧及对自身和婴儿健康过度担忧， 54 常失去生活自理及照料婴儿的能力。

2、自我评价降低。

3、创造性思维受损，主动性降低。

4、对生活缺乏信心，严重者甚至绝望，出现自杀或杀婴倾向，有时陷于错乱或昏 睡状态。

【护理要点】 1、加强对孕产妇的精神关怀，减轻产妇的焦虑情绪。

（1）对孕妇进行有关妊娠、分娩及育儿及角色应对的教育。

（2）对有精神疾患家族史的孕产妇，应密切观察。

（3）对有不良产史、死胎、畸形胎儿的孕产妇，给予更多的关心。

（4）导乐陪伴分娩，鼓励丈夫及家属全程陪伴。

2、促进睡眠，保障休息。

（1）为产妇提供安静、舒适的睡眠环境。

（2）指导产妇与婴儿同步休息，增加白天睡眠时间。

（3）指导丈夫及家属更多地参与新生儿的护理。

（4）必要时遵医嘱使用镇静剂和安慰剂治疗。

3、提高自我护理、新生儿护理能力，增强自信心。

（1）提供新生儿护理知识与技能，给予产妇自我护理指导。

（2）母婴同室，协助并促进产妇适应母亲角色，指导产妇与婴儿接触、交流，增 进母子亲情。

4、安全防护 （1）对有焦虑症状、手术及存在抑郁症高危因素的产妇给予重视。

（2）注意产妇自身及婴儿的安全保护，并告知家人不能让产妇与婴儿单独相处， 以防伤害婴儿。

（3）重症患者需请心理医生或精神科医生给予治疗，做好出院指导。

5、健康教育 （1）加强围产期保健，注重对孕妇的精神关怀，利用孕妇学校等多种渠道普及有 关妊娠、分娩知识，完善自我保健。

（2）对存在高危因素的孕产妇，医务人员和家庭都要提供更多的帮助，减轻孕妇 对妊娠、分娩的紧张与恐惧心理。 55 （3）运用医学心理学、社会学知识，在分娩过程中，多给产妇关心和爱护。

（4）指导产妇及家人学习护理新生儿的的知识与技能，给与产妇自我护理指导。

（5）协助并促进产妇适应母亲角色，增进母子亲情。

（6）指导产妇的家人注意识别产妇的异常情绪变化及表现，出现异常情况应积极 就诊。

（7）指导产妇家人尤其是丈夫更多地关心体贴产妇，参与新生儿的护理，保证产 妇充足的睡眠。改善夫妻关系、婆媳关系，改善家庭生活环境。

（8）告知家人对有抑郁情绪的产妇，应高度警惕产妇的伤害行为，注意产妇自身 及婴儿的安全保护，并请求医师帮助。 三十、产褥期一般护理常规 【定义】 产褥期是指产妇全身器官除乳腺外从胎盘娩出后至恢复或接近未孕状态的 一段时间，通常规定为 6 周。

【临床表现】 1、 体温可在产后 24 小时内略有升高， 一般不超过 38 C， 产后 3-4 日乳腺乳房血管、 淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴发热 37.8-390C，称为泌乳热，一般持续 4-16 小时。呼 吸深慢，14-16 次/分。

2、子宫复旧。

3、产后宫缩痛。

4、可出现恶露。血性恶露持续 3-4 天；浆液性恶露持续 10 日左右；白色恶露约持 续 3 周。

5、褥汗。

【护理要点】 1、产妇送回病房时，病区接诊护士应了解分娩方式、产时出血量、血压、是否排 尿、有无软产道损伤，并在产房与病房交接核查表上签字。

2、定时按压宫底，观察宫缩及出血量。入病房 0.5 小时、1 小时、2 小时各观察按 摩子宫一次,注意有无会阴血肿及会阴坠胀感,出血多时及时报告医师，重视产妇主诉， 注重与产妇沟通。

3、鼓励产妇饮水，产后 4 小时内协助产妇排尿，必要时进行导尿。 56 0 4、每日测量体温、脉搏、呼吸 2 次，体温超过 37.5℃者，每日测 4 次，体温正常 后再连测三天。

5、给予产妇富含营养的易消化食物，增添汤汁类饮食，多吃蔬菜。

6、指导产妇进行早接触、早吸吮、早开奶。

7、产后 24 小时后下床活动。

8、产后若发生便秘可使用缓泻剂。

9、24 小时母婴同室，如有治疗需要，每天母婴分离不超过 1 小时。

10、护理人员每次接触新生儿前后均应洗手。

11、在各项护理操作中严密观察新生儿情况。

12、执行护理操作前后均须核对腕带或脚环信息，腕带标识不清，须经双人核对后 及时更换。

13、健康教育 （1）告知产妇及家属产褥期相关事项，减轻产妇的紧张焦虑感，建立良好的护患 关系，增进护患配合。

（2）指导家属为产妇准备营养丰富、易消化食物，以迅速补充能量。

（3）鼓励产妇早期下床活动，促进子宫复旧，防止血栓形成。

（4）告知产妇不可随意用药，如需用药需经医师准许方可使用。

（5）指导产妇学会观察恶露的量和性状，发现异常及时就诊。

（6）告知产妇保持乳房和会阴清洁的方法，指导产妇与新生儿同步休息。

（7）指导产妇正确卧位，如有会阴侧切伤口，可采取切口健侧卧位，以减轻疼痛。

（8）告知产妇及家属，产褥期恶露尚未干净时，严禁性生活。

（9）帮助产妇保持心情愉快，精神放松的状态，给予自我照顾及新生儿喂养的护 理知识、技能指导，使产妇能较快适应母亲角色的转变，顺利度过产褥期。 三十一、产褥期乳房护理常规 1、一般护理 擦洗乳房及乳头。

（1）乳头若有痂垢，应先用植物油浸软后再用温水清洗，忌用酒精擦洗。

（2）哺乳前轻柔按摩乳房，刺激泌乳反射。 57 指导产妇正确哺乳，哺乳前产妇洗净双手，每次哺乳前用清洁毛巾 （3）如果新生儿吮乳不成功，则指导产妇母乳喂养技巧。

（4）指导产妇哺乳期使用大小适中的棉质乳罩。

2、平坦及凹陷乳头护理 （1）乳头伸展练习（每日 2 次，每次 15 分钟） 。

①将食指置于乳头两侧，同时向两侧水平拉伸乳晕及皮下组织，反复多次。

②将食指置于乳头上下，纵向拉伸乳晕及皮下组织，反复多次。

（2）乳头牵拉练习一手托起乳房，另一只手拇指、食指向外牵拉乳头重复 10～20 次，每日 2 次。

3、乳房胀痛护理 （1）产后半小时内开始哺乳。

（2）哺乳前湿热敷乳房，给予按摩，频繁哺乳，尽量排空乳房。

4、乳腺炎护理 （1）在哺乳前湿热敷乳房、按摩乳房，哺乳时先喂患侧乳房。

（2）每次充分吸空乳汁，增加哺乳次数，每次哺乳至少 30 分钟。

（3）充分休息，饮食清淡。

（4）高热、寒战等全身症状较明显时，遵医嘱使用抗生素或切开引流护理。

5、乳头皲裂的护理 乳头皲裂表现为乳头红肿、开裂，有时出血，产妇哺乳时疼痛。

（1）症状轻者可继续哺乳，哺乳前先湿热敷乳房、按摩乳房，挤出少量乳汁。

(2)增加哺乳次数，缩短每次哺乳时间。

（3）每次哺乳结束后，涂少量乳汁在乳头、乳晕上，短暂暴露乳房。

（4）疼痛严重者吸乳器吸出乳汁哺喂新生儿或用乳头罩间接哺乳。

（5）遵医嘱局部用药，于下次哺喂前洗净。

6、催乳护理 （1）鼓励产妇增强母乳喂养信心，按需哺乳，坚持夜间哺喂，多食汤汁类饮食。

（2）中药方剂催乳。

7、退乳护理 （1）限进汤类饮食，停止哺乳及挤奶。

（2）生麦芽 60～90g 水煎服，每日一剂。

（3）乳房胀痛，用芒硝 250g 分装于两袋内，敷于两侧乳房并包扎固定，湿硬后及 58 时更换。

8、健康教育 （1）指导产妇正确哺乳，哺乳前洗净双手，每次哺乳前用清洁毛巾擦洗乳房。

（2）产妇应选择大小适宜的胸罩，以支持增大的乳房，减轻不适感。

（3）两侧乳房交替哺乳，每次哺乳结束后，涂少量乳汁在乳头、乳晕上，短暂暴 露乳房。

（4）指导产妇正确进行乳头牵拉练习，乳头伸展练习，防止损伤。 三十二、产褥期会阴护理常规 1、保持外阴清洁、干燥，勤换内裤、会阴垫，用 1:5000 高锰酸钾溶液冲（擦）洗 会阴，每日 2 次。

2、产妇取会阴侧切健侧卧位休息。

3、会阴水肿者，遵医嘱用 95%酒精或 50%硫酸镁局部湿热敷。在热敷过程中，护士 应随时评价热敷效果，防止烫伤。

4、每日检查会阴部切口是否有红肿、压痛、分泌物等感染现象。

5、恶露异常时及时报告医生。

6、健康教育 （1）指导产妇采用正确卧位，如有会阴侧切伤口，可取切口健侧卧位，以减轻疼 痛。

（2）指导产妇保持会阴清洁，及时更换卫生巾。

（3）告知产妇当出现肛门坠胀感及排尿疼痛感时及时通知医护人员，便于发现会 阴阴道血肿及感染等情况。 三十三、母乳喂养护理常规 1、一般指导 提供母乳喂养的知识，告知母乳喂养的优点。 (1)保证营养摄入。

(2)保证充分休息，学会与婴儿同步休息。 59 (3)保持心情愉快。

2、指导正确哺喂方式 (1)产妇洗净双手，擦净乳房、乳头。

(2)母婴紧贴，取舒适体位（坐位或侧卧位） 。

(3)按需哺乳，产后半小时开始哺乳；哺乳次数应频繁，每次吸吮时间逐渐延长。

(4)哺喂时先将少量乳汁挤出，刺激婴儿吸吮，把乳头及大部分乳晕送入婴儿口中。

(5)一只手托住乳房，防止堵塞婴儿鼻孔。

(6)哺乳结束时，以示指轻压婴儿下颏，取出乳头，挤出少许乳汁涂抹在乳头、乳 晕上。

3、注意事项 (1)哺乳时先吸空一侧乳房，再吸吮另侧乳房。

(2)哺乳后先将婴儿抱起，轻拍背部 1～2 分钟，排出胃内空气。

(3)乳汁的确不足时，应遵医嘱及时补充母乳化奶粉。

(4)世界卫生组织提出哺乳期以 2 年为宜。

4、健康教育 （1）告知产妇及家属母乳是最适合婴儿的食品，讲解母乳喂养的重要性。

（2）指导母乳喂养的方法，告知产妇在哺乳过程中应与婴儿进行情感交流。

（3）指导合理营养和休息。

（4）告知咨询方法，鼓励产妇及家属积极咨询母乳喂养中的问题。 三十四、剖宫产术护理常规 【定义】剖宫产是经腹壁切开子宫取出已达到成熟的成活胎儿及其附属物的手术。

【术前护理要点】 1、心理护理：了解产妇心理状态、讲解相关知识，以良好心态配合手术。

2、配合术前检查：

（1）协助产妇做好血尿常规、肝肾功能、血型、出凝血时间、心电图、B 超等各项 常规检查。

（2）遵医嘱皮试、配血等。

3、备皮：术前进行皮肤准备。范围：剑突下缘至大腿上 1/3，两侧腋中线之间，包 60 括会阴部的汗毛及阴毛。

4、术日晨产妇体温高于 37.5℃，应及时通知医师。

5、术前留置尿管。

6、产妇接入手术室前产房护士须听取胎心，并记录于“产程观察表” ，签字确认。

7、与手术室护士床旁核查产妇身份，交接病历资料。

【术后护理要点】 执行《产褥期一般护理常规》 。

1、床单元及物品准备：铺麻醉床，心电血氧监护仪、砂袋、腹带、吸氧装置等。

2、产妇返病房后病区护士同手术室护士全面交接产妇术中情况及术后全身情况， 监测血压、脉搏、呼吸情况，并在“手术病人交接核查表”上签字。

3、去枕平卧位 6 小时，头偏一侧，24 小时后取半卧位。

4、腹部压砂袋 4 小时。

5、检查静脉液路是否通畅，调节好滴速。检查镇痛泵是否开启。

6、每 15～30 分钟监测一次 P、R、BP，及时记录，至平稳 4 小时后按护理级别执行。

如有异常情况，及时报告医师处理。

7、定时按压宫底，评估宫缩及阴道出血情况，注意观察腹部伤口有无渗血。

8、保持尿管引流通畅，观察尿色、量、性质，如有异常，通知医师处理。按规定 更换引流袋，并做好尿道口护理。

9、保持外阴清洁，每日用 0.5%碘伏棉球或 1：5000 高锰酸钾溶液清洁会阴 2 次。

10、术后活动指导：

（1）协助产妇活动下肢。

（2）每 2 小时翻身、咳嗽、做深呼吸一次。

11、协助产妇早期下床活动。腹胀时使用生理盐水低位灌肠，肛管排气及遵医嘱给 药等。

12、注意恶露量及性质，遵医嘱给予抗生素。

13、评估新生儿情况，评估产妇乳房状况，宣教母乳喂养知识，指导产妇在做出反 应后半小时内开始哺乳、与新生儿进行皮肤接触。

14、健康教育 （1）告知产妇及家属相关注意事项，减轻产妇及家属的紧张、焦虑情绪，建立良 好护患关系，增进护患配合。 61 （2）告知术前准备的相关注意事项，如禁食时间、备齐新生儿衣物等。

（3）术后告知体位、饮食要求，给予术后活动指导，预防下肢静脉血栓形成。

（4）进行母乳喂养指导。

（5）告知产妇应充分休息，给予均衡营养，促进乳汁分泌。

（6）指导产妇注意个人卫生，产后 42 天门诊复查。

（7）给予避孕指导。 三十五、正常新生儿护理常规 【定义】 孕龄满 37 周至不足 42 周， 出生体重≥2500g 出生的新生儿为足月新生儿。

【护理要点】 1、定时病室通风，保持空气新鲜，室温 20℃～24℃，相对湿度 55%～65%左右。

2、新生儿腕带或脚环写明母亲姓名、住院号、新生儿性别，执行各项护理操作前 后核对腕带。

3、密切观察体温，每日称体重 1 次，标记在体温单上，有异常及时通知医师。

4、保证婴儿安全、保暖。

5、每日沐浴、抚触、游泳各一次；排便后温水擦洗臀部。

6、保持新生儿眼部清洁。

7、观察新生儿口腔变化及吃奶、睡眠、排尿、排便、皮肤黄染等情况，如有异常 及时通知医师。

8、喂奶毕，指导母亲将婴儿竖直抱起，轻拍背部，将婴儿置于右侧卧位，防止呕 吐引起窒息，加强观察。

9、保持脐部清洁卫生，观察脐部有无红肿、分泌物有无异味。

10、有感染的新生儿应做好消毒隔离。

11、工作人员接触新生儿前应进行手消毒；若患有感染性疾病应避免接触新生儿。

12、健康教育 （1）告知产妇及家属相关注意事项，减轻产妇及家属的紧张焦虑情绪，建立良好 护患关系。

（2）进行与新生儿安全相关的各项宣教，预防呛奶等意外的发生。

（3）告知产妇及家属 24 小时母婴同室，新生儿所有治疗操作均有家长陪同。 62 （4）指导产妇正确的喂养姿势和方法。

（5）指导产妇及家属学习新生儿护理方法。 三十六、妇科疾病一般护理常规 1、患者入院后安排床位，介绍入院须知，及时通知主管医生，做好入院评估。

2、测量生命体征。

3、饮食指导：进食高热量、高维生素、高蛋白饮食。

4、充分休息：告知患者休息的重要性，评估睡眠状况，必要时给予干预。

5、评估大小便情况，如有异常及时通知医师并协助处理。

（1）三天未解大便且无特殊禁忌者遵医嘱导泻。

（2）留置导尿管者，应保持外阴部清洁，每日用 0.5%碘伏消毒外阴 2 次。

6、病情变化 （1）如阴道出血增多或有成形物排出时应保留垫巾观察，评估出血量，并立即通 知主管医生。

（2）发生腹痛应注意腹痛部位、性质、出现时间、持续时间。

（3）腹痛剧烈且原因不明者，劝其卧床休息，立即测 BP、P 并通知医生，勿擅自 使用镇痛剂和热水袋。

7、围术期护理 8、出院宣教 （1）告知患者休息与活动相关事项。

（2）指导饮食注意事项。

（3）告知患者疾病自我观察与照顾的方法。

（4）告知随访时间。

（5）告知性生活时机。

参见《妇科手术一般护理常规》 。 三十七、流产护理常规 【定义】凡妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终止者称为流产。流产发生在 63 妊娠 12 周以前者称早期流产，发生在妊娠 12 周至不足 28 周者称晚期流产。

【临床表现】 主要为停经后阴道出血和腹痛。

【护理要点】 1、先兆流产的护理 （1）卧床休息，禁止不必要的妇科检查。

（2）指导患者床上活动，防止压力伤发生。

（3）遵医嘱正确使用药物。静脉点滴硫酸镁时，严格控制滴速，注意观察患者的 尿量、呼吸、膝键反射，防止镁中毒。随时备好 10%葡萄糖酸钙注射液 10ml。

（4）密切观察患者用药后的反应，注意液体外渗。

（5）随时评估孕妇的病情变化，如是否腹痛加重、阴道出血量增多等。

（6）注意观察孕妇情绪变化，加强心理疏导。

2、难免流产的护理 （1）及时做好终止妊娠的准备，开放静脉、备血，协助医生完成清宫手术。

（2）严密监测孕妇体温、血压及脉搏，观察面色、腹痛、阴道流血及与休克有关 征象。

3、预防感染 （1）监测孕妇体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等。

（2）加强会阴护理，指导孕妇使用消毒会阴垫。

4、 协助患者渡过哀伤期。

5、健康教育 （1）流产的预防：保持身心愉悦，积极寻求家庭、社会的支持。

①妊娠前加强锻炼，增强体质。

②妊娠期积极防治各种疾病。

③日常工作防治外伤。

④妊娠 3 个月内禁止性生活。

⑤有习惯性流产史的妇女，妊娠前应查明原因并及时治疗。

（2）先兆流产保胎成功者应定期门诊产检，出现腹痛、阴道出血应即刻就诊。

（3）流产者出院后禁止盆浴、游泳及性生活 1 个月。 64 三十八、异位妊娠护理常规 【定义】受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕。

【临床表现】 1、症状 （1）停经 （2）腹痛 （3）阴道流血 （4）晕厥与休克 （5）腹部包块 2、体征 贫血貌、面色苍白、脉搏细弱、血压下降。腹部检查：下腹压痛、反跳痛明显，出 血较多时，叩诊有移动性浊音。

【护理要点】 1、术前护理 （1）立即使患者平卧或休克卧位，氧气吸入，并同时通知医生。

（2）保持周围环境安静，严密监测患者生命体征及反应，并详细记录，注意保暖。

（3）快速开放 2 条有效静脉通路，配血、采集血标本，协助医生进行阴道后穹窿 穿刺。

（4）禁食禁水，保留会阴垫；遵医嘱迅速做好术前准备。

（5）配合医生积极纠正休克、补充血容量。

（6）关心安慰患者，进行心理疏导 2、术后护理 （1）执行妇科腹部手术护理常规。

（2）做好心理疏导。

3、陈旧性宫外孕或保守治疗患者的护理 (1)给予患者及家人安慰和必要的解释、宣教。

（2）密切观察血压、脉搏、呼吸、面色、腹痛及阴道流血等，重视患者主诉。

（3）告知患者病情发展的一些指征，如阴道流血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明 显等。 65 （4）保持会阴清洁，必要时保留会阴垫。如有阴道排出物，及时送检。

（5）在观察过程中禁用止痛剂及肥皂水灌肠。

（6）卧床休息。尽量减少突然改变体位或增加腹压的动作。

（7）指导患者摄取足够营养物质。

（8）药物治疗护理 ①遵医嘱正确途径、准确给药。

②严密观察病情变化；发生急性腹痛或输卵管破裂症状，立即通知医生，做好手术 准备。

③正确留取血标本，监测治疗效果。

④注意药物毒副不良反应。

4、健康教育 （1）指导患者保持性伴侣稳定、性生活卫生，注意会阴清洁。

（2）告知患者避免多次刮宫及宫腔操作。

（3）积极治疗盆腔炎症。

（4）告知患者及家属，异位妊娠复发率约 10%，不孕率为 50-60%，下次妊娠出现 腹痛、阴道出血等情况应随时就医。 三十九、妊娠剧吐护理常规 【定义】少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及 新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称为妊娠剧吐。

【临床表现】 1、停经 40 日左右出现早孕反应，逐渐加重的频繁呕吐不能进食。

2、水及电解质紊乱，代谢性酸中毒。

3、体重明显减轻、面色苍白、皮肤干燥、脉搏细数、尿量减少、严重时血压下降、 急性肾衰竭。

【护理要点】 1、倾听孕妇主诉，理解孕妇心情，适度安抚孕妇，鼓励家属多陪伴，给予情感支 持。

2、为孕妇提供安静、通风、舒适的休息环境，室内无异味，卧床休息。 66 3、暂禁食，遵医嘱给予静脉补液、纠正酸中毒、止吐等处理。

4、准确记录出入量，观察呕吐次数、呕吐物的性状及呕吐量，观察尿量。

5、遵医嘱正确留取血尿标本。

6、健康教育 （1）指导孕妇保持口腔卫生，保持外阴和床单元清洁。

（2）教会孕妇自测脉搏，活动后脉搏＞100 次/分应停止活动，立即休息。

（3）呕吐好转后可遵医嘱指导孕妇试进少量流质饮食，若无不良反应可逐渐增加 进食量。嘱孕妇活动时如有头晕，应立即坐下或蹲下以防摔伤。 四十、外阴炎护理常规 【定义】外阴炎是指外阴部皮肤与粘膜炎症，由于外阴部暴露于外，与尿道、肛门、 阴道邻近，因此外阴易发生炎症，且以大、小阴唇最为多见。

【临床表现】 外阴皮肤瘙痒、疼痛、红肿、灼热感，于性生活、活动、排尿、排便时加重。病情 严重时形成外阴溃疡而致行走不便。检查可见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重 者形成溃疡或湿疹。慢性炎症者，局部皮肤或粘膜增厚、粗糙、皲裂等。

【护理要点】 1、指导患者做好个人卫生，勤换内裤，不宜穿化纤及过紧内裤，保持外阴清洁、 干燥，做好经期、孕期、分娩期、产褥期卫生。

2、少进食辛辣食物，勿饮酒。

3、局部严禁搔抓，勿用刺激性药物或肥皂水擦洗。

4、外阴破溃者预防继发感染，使用无菌柔软会阴垫，减少摩擦和混合感染机会。

5、指导坐浴方法 （1）高锰酸钾结晶加温开水配成 1：5000 约 40℃的溶液，肉眼观为淡玫瑰红色， 溶液不宜过浓，以免灼伤皮肤。

（2）每次坐浴 20 分钟，每日 2 次。

（3）坐浴时会阴部应完全浸没于溶液中，月经期停止坐浴。

6、健康教育：

（1）对高危人群如糖尿病患者加强指导。 67 （2）进行外阴清洁及疾病预防知识教育，保持外阴清洁、干燥，勤换内裤、勤洗 澡。做好经期、妊娠期、分娩期、产褥期会阴部护理。

（3）选择穿着棉质、宽松内裤。

（4）指导患者及时就医，积极治疗原发病。

（5）坐浴时注意溶液浓度、温度及坐浴时间。 四十一、前庭大腺炎和囊肿护理常规 【定义】病原体侵入前庭大腺引起炎症，称为前庭大腺炎。前庭大腺囊肿为前庭大 腺开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成。

【临床表现】 1、局部红、肿、热、痛，行走不便，有时导致大小便困难，患侧前庭大腺开口处 可见白色小点。

2、脓肿形成后疼痛加剧，局部有波动感，部分患者有发热等全身症状，腹股沟淋 巴结可有肿大。

3、前庭大腺囊肿若较小且无感染，可无自觉症状，囊肿较大者外阴部有坠胀感或 性交不适。

【护理要点】 1、急性期需卧床休息，注意局部清洁。

2、监测体温，遵医嘱给予抗生素及止痛剂。

3、做好外阴手术的术前准备。

4、脓肿或囊肿切开后局部放置引流条，引流条需每日更换直至伤口愈合。

5、术后注意分泌物性状，保持会阴清洁，每日用 0.5%碘伏会阴消毒 2 次。

6、伤口愈合后，1：5000 高锰酸钾溶液坐浴每日 2 次。

7、健康教育：

（1）指导患者养成良好卫生习惯，保持外阴清洁、干燥，勤换内裤、勤洗澡。做 好经期、妊娠期、分娩期、产褥期会阴部卫生护理。

（2）选择穿着棉质、宽松内裤。

（3）发生外阴肿痛等症状及时就诊。 68 四十二、阴道炎护理常规 【定义】因各种病原体侵入阴道，致使阴道内 pH 值发生改变，自我防御能力下降， 引起炎症，称为阴道炎。

一、滴虫性阴道炎 【临床表现】 1、稀薄泡沫状白带，合并细菌感染时分泌物呈脓性，可有臭味。

2、阴道口及外阴瘙痒，间或有灼痛、疼痛、性交痛等。

3、若尿道口感染，可有尿频、尿痛及血尿。

【护理要点】 1、保持外阴清洁、干燥，避免骚抓。

2、治疗期间禁止性生活、勤换内裤，内裤洗涤及坐浴用物煮沸消毒 5-10 分钟。

3、定期复查阴道分泌物，送检时标本应保暖。

4、观察用药后反应，如有食欲减退、恶心、呕吐、头痛、皮疹等应立即报告医师。

5、向患者说明遵医嘱用药、规范治疗的必要性。

6、健康教育 （1）做好卫生宣教，积极开展普查普治工作，消灭传染源，提高群众公德意识和 自我防护意识。

（2）取阴道分泌物检查前 24-48 小时避免性生活、阴道灌洗或局部用药；送检时 标本保暖。

（3）做好消毒隔离，防止交叉感染。告知患者性伴侣应同时治疗，治疗期间禁止 性生活。

（4）治疗后按时复查，连续 3 次月经后复查阴道分泌物，均为阴性者为治愈。

（5）保持外阴清洁、干燥，每日更换内裤，清洗外阴，用物应煮沸消毒。

（6）甲硝唑可通过乳汁排出，哺乳期妇女用药后不宜哺乳。

二、外阴阴道假丝酵母菌病 【临床表现】 1、外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦；可伴有尿频、尿痛及性交痛。

2、急性期阴道分泌物增多，为白色稠厚呈凝乳或豆渣样。

3、小阴唇内侧及阴道粘膜有白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面，急性期可见溃 69 疡。

【护理要点】 1、保持外阴清洁、干燥，避免搔抓。

2、遵医嘱全身或局部给药，可采用 2%-4%碳酸氢钠溶液坐浴或阴道冲洗。

3、治疗期间禁止性生活、勤换内裤，内裤及坐浴用物煮沸消毒 5-10 分钟。

4、观察用药后反应，如有异常应立即通知医师。

5、向患者说明遵医嘱用药、规范治疗的必要性。

6、妊娠期合并假丝酵母菌感染者，严格遵医嘱局部治疗至妊娠 8 个月。

7、健康教育 （1） 积极治疗糖尿病， 正确使用抗生素、 雌激素， 避免诱发假丝酵母菌阴道炎。

告 知患者疾病原因，消除顾虑，积极就医。

（2）养成良好的卫生习惯，每日清洗外阴、更换内裤，内裤应煮沸消毒。

（3）选择穿着棉质内裤，不穿化纤衣物。

（4）因皮肤瘙痒而用手搔抓，可使手指带菌，传播至阴道，因此应注意手卫生。

身体其他部位的假丝酵母菌病因积极治疗，防止感染阴道。

（5）孕妇应规范治疗，避免新生儿经过产道发生感染。

(6)对有症状的性伴侣同时进行治疗。

三、萎缩性阴道炎 【临床表现】 1、阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。

2、阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重感染者为血样脓性。

3、阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失，上皮平滑、菲薄。

4、阴道粘膜充血，常伴小出血点，严重者可出现浅表溃疡。

【护理要点】 1、注意阴道分泌物的量和性状。

2、消毒用具用物并进行床边隔离。

3、指导阴道用药、外阴冲洗、坐浴的正确方法。

4、遵医嘱规范使用抗生素及雌激素。

5、加强卫生宣教，勤换内裤，洗漱用具专人专用，治疗期间避免性生活。

6、健康教育 70 (1)向老年患者宣传老年期卫生保健常识，给予心理支持。

（2）教会老年女性萎缩性阴道炎的预防措施和技巧。

（3）指导患者及家属阴道灌洗、上药方法，注意操作前洗净双手、消毒器械，局 部治疗时药物置于阴道深部。

（4）保持外阴清洁、干燥，勤换内裤，减少刺激。 四十三、子宫颈炎护理常规 【定义】宫颈炎是女性常见的下生殖道炎症。包括宫颈阴道部炎症及宫颈管黏膜炎 症，有急性和慢性两种。临床以慢性宫颈炎为多见。

【临床表现】 1、大部分患者无症状。

2、有症状者表现为白带增多，呈粘液脓性。

3、外阴瘙痒及灼热感。

4、经间期出血、性生活后出血。

5、合并尿路感染者出现尿路刺激征。

6、妇科检查可见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从宫颈 管流出，宫颈管粘膜质脆，易出血。

【护理要点】 1、告知患者物理治疗注意事项 （1）治疗前常规做宫颈细胞学检查。

（2）有急性生殖器炎症者注意休息，禁忌物理治疗。

（3）治疗时间宜选择在月经干净后 3～7 天内进行。

（4）保持外阴清洁，每日清洗外阴 2 次，禁止性生活及盆浴 2 个月。

（5）术后阴道分泌物增多需及时就诊。

（6）治疗结束，于两次月经干净后 3～7 天复查，未愈者择期做第二次治疗。

2、健康宣教 （1）指导妇女做定期妇科检查，发现宫颈炎积极治疗。

（2）注意个人卫生，勤换内衣裤，保持外阴清洁、干燥。

（3）出现血性白带或性生活后出血，早日就诊。 71 （4）治疗前做宫颈刮片细胞学检查，以除外癌变。

（5）避免分娩时器械损伤宫颈，发现宫颈裂伤及时缝合。

（6）做好心理护理，保护患者的隐私，给予心理支持与安慰。 四十四、盆腔炎性疾病护理常规 【定义】盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一组感染性疾病，包括子宫内膜炎、输 卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎。

【临床表现】 因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现，轻者无症状或症状轻微。

1、下腹疼痛伴发热、腰骶部酸痛、阴道分泌物增多；腹痛为持续性，活动或性交 后加重。

2、重者可出现寒战、高热、头痛、食欲减退。

3、月经期发病可出现经量增多、经期延长。

4、若有脓肿形成可有压迫刺激症状如膀胱刺激征及直肠刺激征等。

5、患者心率加快、下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失。

6、妇科检查：

（1）可见阴道脓性、臭味分泌物。穹窿触痛明显。

（2）宫颈充血、水肿、举痛明显。

（3）宫体增大，有压痛，活动受限。

（4）子宫两侧压痛明显，若有脓肿形成则可触及包块且压痛明显。

【护理要点】 1、做好经期、孕期和产褥期卫生宣教。

2、急性期半坐卧位休息。

3、注意腹痛部位和性质，观察病人有无恶心、呕吐、腹泻等症状对症处理。

4、遵医嘱给药，并注意观察用药后反应。

5、注意阴道分泌物的量及性状，保持会阴清洁。

6、给予高热量、富含维生素和易消化的食物，鼓励病人多饮水。

7、中药保留灌肠，嘱患者排空大便，以 60～70 滴/min 的滴速缓慢滴入药液，并抬 高臀部 20cm，保留 2h 以上。 72 8、为手术患者做好围手术期各项护理。

9、健康宣教 （1）向患者讲解盆腔炎性疾病的病因、诱发因素、预防措施。

（2）教会患者正确清洁会阴的方法，保持会阴清洁。

（3）注意性生活卫生，预防性传播疾病。

（4）及时治疗下生殖道感染，及时彻底治疗急性盆腔炎性疾病。

（5）盆腔炎性疾病若未能得到及时、彻底的治疗，可导致不孕、输卵管妊娠、慢 性盆腔痛以及炎症反复发作；应注意对患者进行心理疏导；指导患者家属理解盆腔炎性 疾病后遗症治疗的复杂性和患者情绪变化，细微体贴患者。

（6）增加营养，增加体质，做好经期、妊娠期、产褥期的卫生宣教。 四十五、功能失调性子宫出血护理常规 【定义】 功能失调性子宫出血是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常 子宫出血， 而全身及内外生殖器官无明显器质性病变。

分为无排卵性功血及排卵性功血。

【临床表现】 1、无排卵性功血 月经周期紊乱，经期长短不一，经量减少或增多，可继发贫血； 甚至大量出血导致休克；出血期不伴下腹疼痛或其他不适；多见于青春期和围绝经期妇 女。

2、排卵性功血 (1)黄体功能不足表现为月经周期缩短、月经频发。

(2)子宫内膜不规则脱落者，表现为月经周期正常，但经期延长；多见于育龄期妇 女。

【护理要点】 1、加强营养 补充铁剂、维生素 C、蛋白质等。 2、维持正常血容量 （1）观察记录生命体征、出入量，保留会阴垫及内裤，准确评估出血量。

（2）出血量多者，嘱卧床休息，避免劳累及剧烈活动。

（3）严重贫血者，遵医嘱配血、输血。

3、预防感染 73 （1）严密观察体温、脉搏、子宫体有无压痛等。

（2）监测白细胞计数及分类。

（3）做好会阴清洁护理。

（4）有感染征象及时通知医师，遵医嘱给予抗生素治疗。

4、遵医嘱使用性激素 （1）按时按量服用药物；若出现不规则阴道流血，应及时就诊。

（2）告知患者，药物减量应严格遵医嘱进行。

5、加强心理护理 （1）耐心倾听患者诉说，了解患者真实感受。

（2）向患者适度解释病情及提供相关信息。

6、健康教育 （1）针对患者年龄、对疾病的认知程度，讲解该年龄段功血发病机制、治疗方案。

（2）向患者强调擅自停药或非正规用药的不良反应，使其能自觉遵从医嘱。

（3）告知患者及家属，若治疗期间出现不规则阴道出血，应及时通知医师或立即 就诊。

（4）告知患者保留浸血的卫生巾及内裤等，便于正确评估出血量，为及时补充体 液和血液提供依据。

（5）对严重出血的患者应强调不单独起床、活动，以防发生晕倒、坠床。

（6）补充营养，增加铁的摄入。

（7）鼓励患者与医师、护理人员保持联络，按时就诊。 四十六、闭经护理常规 【定义】原发性闭经是指年龄超过 16 岁、第二性征已发育，或年龄超过 14 岁、第 二性征未发育者，且无月经来潮者。继发性闭经是指正常月经建立后因某种原因月经停 止 6 个月以上者，或按自身原有月经周期计算停经 3 个周期以上者。

【临床表现】 无月经或月经停止。

【护理要点】 1、鼓励患者表达自己的感受，解释疾病可能的发生发展，进行相关知识讲解，指 74 导应用放松疗法，协助减轻心理压力。

2、增加营养，指导饮食合理搭配，增加维生素摄入。

3、告知患者激素的作用及不良反应、用药方法、时间、剂量等。指导规范用药。

4、指导患者适度锻炼。

5、健康教育 （1）告知患者闭经的发生、疗效与个体精神状态关系密切，指导患者保持良好精 神状态，克服不良情绪影响。

（2）指导患者家属理解闭经的治疗的复杂性和患者情绪变化，细微体贴患者。

（3）告知患者闭经与营养的关系，改变饮食习惯，配合诊疗方案。

（4）向患者强调擅自停药或非正规用药的不良结果，使其能自觉遵从医嘱。

（5）鼓励患者与医师、护理人员保持联络，按时复诊。 四十七、葡萄胎护理常规 【定义】 妊娠后胎盘的绒毛滋养细胞增生，间质水肿变性，各个绒毛的乳头变为 大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄，称为葡萄胎。

【临床表现】 1、停经后反复阴道流血 ：停经 8～12 周出现不规则阴道流血。

2、子宫异常增大、变软 。

3、妊娠呕吐 ：多发生于子宫异常增大及 HCG 异常增高者。

4、子痫前期表现 ：

5、卵巢黄素化囊肿 6、腹痛：为阵发性下腹隐痛 7、甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿和震颤，T3、T4 水平升高。

【护理要点】 1、心理护理 （1）评估患者，确定其主要的心理问题。

（2）鼓励患者表达哀伤情绪，讲解有关葡萄胎的知识。

2、严密观察病情 （1）观察腹痛及阴道出血情况，发现阴道排出物内有水泡状组织，应立即送检并 75 妊娠早期出现高血压、蛋白尿和水肿。 保留卫生巾、纸垫。

（2）出血过多时，密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，通知医师并协助处理。

（3）卵巢黄素化囊肿发生急性扭转时，协助医师进行 B 超或腹腔镜下穿刺吸液。

3、做好清宫治疗配合 （1）配血，用大号留置针建立静脉通路，备大号吸管、催产素、抢救药品及物品， 协助患者排空膀胱。

（2）术中严密观察患者反应，注意有无面色苍白、出冷汗及口唇紫绀等表现，并 及时测量脉搏、血压，有异常及时通知医师。

（3）刮出物送病检。

（4）子宫大于妊娠 12 周或一次刮净有困难者，可于 1 周后再次清宫。

4、对随诊困难、有高危因素者可遵医嘱进行预防性化疗；对于年龄 〉40 岁，子宫 增大迅速、无生育要求、有高危因素者可行子宫切除术，并做好相应的护理。

5、对妊娠合并高血压疾病者做好相应的护理。

6、进行术后随访指导。

7、健康教育 （1）向患者及家属讲解监测 HCG 的意义，使其了解系统治疗和随访是治疗该疾病 关键。

（2）告知患者进高蛋白、高维生素、易消化饮食，适当活动，睡眠充足。

（3）保持外阴清洁，每次清宫手术后禁止性生活 1 个月。

（4）严格避孕一年，首选避孕套，避免选用宫内节育器及药物避孕方法；宫内节 育器易混淆子宫出血的原因，避孕药物可能促进滋养细胞生长。

5、术后随访 （1）HCG 测定：葡萄胎清宫术后每周测定一次，至连续 3 次正常后，每月检查 1 次，至少半年，此后每半年 1 次，共随访 2 年。

（2）每次随访时除必须进行 HCG 测定外，应注意月经是否规则，有无异常阴道出 血，有无咳嗽、咯血及转移灶症状，并作妇科检查。

（3）定期或必要时作盆腔 B 超、胸部 X 线摄片或 CT 检查。 76 四十八、腹部手术病人一般护理常规 【术前护理】 1、心理护理：了解患者心理状态、讲解相关知识，倾听患者的主诉，同情理解患 者的心情，多陪伴安慰患者，帮助患者消除紧张情绪。

2、配合术前检查：

（1）协助患者做好血尿常规、肝肾功能、血凝试验、心电图、B 超、X 线等各项常 规检查。

（2）遵医嘱皮试、配血等。

3、阴道准备：术前每日阴道冲洗 1 次（未婚及阴道出血患者除外） 。

4、备皮：术前一日进行皮肤准备。范围：上自剑突下，下至两大腿上 1/3，两侧腋 中线，包括会阴部。

5、肠道准备：术前一日遵医嘱口服 20%甘露醇 250ml，术日晨清洁灌肠，术前 8 小 时禁饮食。

6、膀胱准备：术前留置尿管。

7、遵医嘱术前 30 分钟至 2 小时静脉输注抗生素。

8、其他：

（1）月经来潮告知医师。

（2）术前指导患者充分休息，保证睡眠，必要时给予口服镇静药物。

（3）术日晨患者体温高于 37.5℃，应及时通知医师。

（4）告知患者将贵重物品交由家属妥善保管。

（5）佩戴腕带标识。

9、与手术室护士交接病人姓名、液体、尿管等，核对无误后签名。

10、健康教育 （1）向患者讲解必要的检查程序，用通俗易懂的语言向患者介绍手术名称及过程， 解释术前准备的内容及各项准备工作的时间。

（2）指导患者练习床上使用便器。

（3）指导患者练习术后翻身活动。

（4）指导患者练习收缩和放松四肢的运动。

（5）指导患者术后减轻腹部切口张力以缓解疼痛的方法。 77 （6）指导患者咳嗽时预防切口疼痛的方法。

（7）指导患者术后下床活动的方法。

【术后护理】 1、床单元及物品准备：铺麻醉床，备齐心电血氧监护仪、砂袋、吸氧装置等。

2、患者返回病房后即刻护理：

（1）术毕患者回房，病房护士必须向手术室护士及麻醉师详尽了解麻醉方式、了 解患者术中情况；及时测量生命体征；检查液路、尿管，腹部伤口、阴道流血情况，是 否有镇痛泵，认真做好床旁交接，详尽记录观察资料。

（2）去枕平卧位 6 小时，头偏向一侧。

（3）监测生命体征。

（4）腹部压砂袋 4 小时。

（5）遵医嘱吸氧。

3、监测生命体征：每 15～30 分钟监测一次 P、R、BP，及时记录，至平稳 4 小时后 按护理级别执行。如有异常情况，立即报告医师处理。

4、引流管护理：

（1）保持各种引流管路（腹腔引流、阴道引流）通畅，注意观察引流液量、色、 性质，并及时倾倒引流液。

（2）若引流量每小时>100ml，呈鲜红色，立即报告医师并协助处理。

5、导尿管护理：

（1）保持尿管通畅，观察尿色、量、性质，如有异常，通知医师处理。

（2）若尿量过少，应积极查找原因，进行相应处理。

（3）根据集尿袋的性质，定时更换(普通集尿袋每周更换 2 次，抗反流集尿袋每周 更换 1 次)，做好尿道口护理。

6、术后活动指导：

（1）鼓励患者活动肢体。

（2）每 2 小时翻身、咳嗽、做深呼吸一次。

（3）术后无禁忌症，指导患者早期下床活动，并逐渐增加活动量，防止并发症的 发生。

7、疼痛护理：

（1）使用镇痛泵或遵医嘱 24 小时内杜冷丁 50mg 肌内注射，必要时 6～8 小时可重 78 复使用一次。

（2）护理人员应根据患者疼痛的性质、程度、持续时间及疼痛的影响因素做出评 估，及时向医师反应。

（3）一般情况术后 12～24 小时协助患者取半卧位，减轻切口张力。

8、饮食护理：

（1）根据手术大小、麻醉方式及患者对麻醉的反应，指导患者正确饮食。

（2）术后当天禁饮食，次日进免奶、免糖、免蛋白流质饮食，排气后改半流质饮 食，排便后进普食。

（3） 加强营养，进食富含蛋白质及维生素的饮食。

（4） 胃肠减压患者禁食。

9、术后并发症护理：

（1）术后恶心、呕吐和腹胀的护理：

①及时清理呕吐物，清洁口腔，保持床单元整洁干燥。

②劝导患者勿呻吟、抽泣。

③协助患者早期活动，促进肠道功能恢复，腹胀严重者及时肛管排气。

（2）切口感染：发生在术后 3-5 天，患者自诉切口疼痛加重，伴有体温升高、脉 搏增快、白细胞计数增高，应及时通知医师处理，注意倾听患者主诉。

（3）切口裂开：腹部切口裂开常发生在术后 1 周左右，在患者突然增加腹压时自 觉切口剧痛和松开感，应安抚患者卧床休息，同时通知医师处理。

（4）肺部感染：应鼓励患者深呼吸、咳嗽、有效排痰，协助拍击扣背，必要时遵 医嘱雾化吸入。

（5）尿路感染:常继发于尿潴留，在病情允许情况下，鼓励患者多饮水。

（6）血栓静脉炎:患者主诉小腿轻度疼痛和压痛或腹股沟区疼痛和压痛，可有凹陷 性水肿，应将肢体抬高、制动，严禁在患肢静脉输液，严禁进行患肢局部按摩，以防血 栓脱落。

（7）压疮：术后当日指导患者在床上活动，鼓励每 2 小时翻身一次；对神智不清、 年老、体弱、消瘦及有水肿的患者在骨隆突处垫软枕。保持床单位清洁、平整。

10、健康教育：

（1）指导患者出院后注意休息，避免劳累和负重，保持良好心态。

（2）指导患者进食高蛋白、高维生素饮食，多食瘦肉、蛋类及新鲜果蔬。 79 （3）告知患者若伤口出现红肿、硬结、疼痛、发热等症状，及时来院就诊。

（4）保持切口及会阴部清洁，伤口拆线后可行淋浴，2～3 月内禁止性生活及盆浴。

（5）经腹全子宫切除术术后 1 周左右，阴道可有少量粉红色分泌物，为正常现象， 不需处理，可适当休息；如 2 周内出现血性分泌物，如月经血，应及时就诊。

（6）子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术及宫外孕手术后 1 个月禁止性生活及盆浴。

(7)全子宫切除术术后 2 个月内避免提举重物，防止正在愈合的腹部肌肉用力。术 后 3 个月内禁止性生活及盆浴。

（8）遵医嘱用药，定时复查。 四十九、全麻后护理常规 1、评估病人的清醒状态，完全清醒前给病人取去枕平卧位，头偏向一侧，呕吐时 立即清除呕吐物，防止误吸，清醒后给予病人平卧位或根据病情遵医嘱给予相应体位。

2、躁动的病人使用床档或约束带，防止坠床。

3、病人回房前准备好氧气、心电监护仪，必要时准备急救药品和物品。

4、观察病人呼吸和紫绀情况，评估有无缺氧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸 道通畅，遵医嘱给予氧气吸入。

5、监测血压、脉搏、呼吸、心率、四肢末梢颜色、尿量等循环状况，准确记录， 发现异常及时报告。

6、注意保暖，防止烫伤，保持口腔清洁。病情稳定后，及时拍背咳痰。咳痰困难 时，遵医嘱雾化吸入。 五十、椎管内麻醉后护理常规 1、腰麻后去枕平卧 6 小时，硬膜外麻醉后平卧 6 小时，避免过多搬动或剧烈活动。

2、遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸，观察有无血压下降、呼吸抑制等现象，如病人 主诉有头痛、恶心、呕吐、胸闷、气短、视力模糊等时，立即让病人平卧休息，并及时 报告医师并协助处理。

3、保持麻醉穿刺处针眼清洁。 80 4、健康教育：

（1）麻醉前告知患者及家属麻醉方式、麻醉注意事项、可能产生的不适及应对措 施，以减轻患者的焦虑和恐惧感，配合完成麻醉。

（2）麻醉前告知患者及家属，为了保证术后可能出现躁动的患者的安全，需要使 用约束带，请予以配合。 五十一、子宫肌瘤护理常规 【定义】 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，育龄妇女多见。

【临床表现】 1、经量增多及经期延长。

2、腹部肿块。

3、白带增多。

4、腹痛、腰酸、坠胀。

5、肿瘤增大时可压迫邻近器官，出现相应器官受压的各种症状。

6、不孕或流产 7、贫血。

【护理要点】 1、心理护理 ：解释子宫肌瘤为良性肿瘤，消除患者顾虑，增强患者康复信心。

2、饮食护理 ：鼓励病人多进高蛋白、高热量、高维生素、含铁丰富的食物。

3、病情观察 （1）出血过多的患者应住院休息，严密观察生命体征，并记录。

（2）协助完成血常规、凝血功能、配血等检查，做好输血输液准备。

（3）收集会阴垫，准确评估出血量。

（4）遵医嘱给予止血药物或宫缩药物。

（5）肌瘤巨大导致尿、便不畅时，给予导尿或缓泻剂，以缓解症状。

（6）肌瘤脱出阴道内者，保持局部清洁，以防感染发生。

（7）手术治疗者，按腹部及阴道手术护理常规执行。

4、随访 （1）向药物治疗者讲明药物名称、目的、剂量、方法，可能的副反应及应对措施。 81 （2）告知患者术后 1 月返院复查内容、具体时间、地点及联系人等。

（3）日常活动的恢复需复查后遵医嘱进行。 五十二、外阴、阴道手术病人的一般护理 【妇科外阴、阴道手术护理特点】 外阴手术是指女性外生殖器部位的手术，该手术区域血管神经丰富、组织松软等特 殊的组织学、解剖学特点，导致患者易出现疼痛、出血、感染等问题；手术暴露部位涉 及身体隐私处，患者在心理上常具有身体意向紊乱、自尊低下等问题。

【术前护理】 1、心理护理：解答疑问，鼓励表达，进行个体化心理指导。

2、健康教育：

（1）酌情向患者解释术前准备的目的、方法及配合注意事项等。

（2）指导患者学习床上使用便器。

（3）讲解手术过程中常用体位及术后维持相应体位的重要性。

（4）指导患者正确的咳痰方法，以防术后并发症。

（5）指导患者床上肢体功能锻炼的方法。

3、术前检查：术前协助患者做好血尿系列、肝肾功能、凝血试验、心电图、B 超、 等各项检查，进行皮试、配血等。

4、肠道准备：

（1）术前三日开始进无渣、半流质饮食，并遵医嘱给予肠道抗生素口服。

（2）术前一日口服甘露醇导泻，术日晨清洁灌肠。

5、阴道准备：

术前三日每日冲洗阴道或坐浴 2 次，常用 1：5000 高锰酸钾溶液。

6、皮肤准备：

备皮范围上至耻骨联合上 10cm,下至会阴部及肛周，腹股沟及大腿内侧上 1/3 处。

7、膀胱准备：

入手术室前，嘱患者排空膀胱。

8、其他：

（1）术前指导患者充分休息，保证睡眠，必要时给予口服镇静药物。 82 （2）告知患者将贵重物品交由家属妥善保管。

（3）根据不同手术，备好各种用物，如软垫、支托、阴道模型、丁字带、绷带等。

【术后护理】 1、执行《妇科腹部手术护理常规》 。

2、根据不同手术采取相应体位。

（1）处女膜闭锁及有子宫的先天性无阴道病人，术后应取半卧位。

（2）外阴癌根治术后的患者应取平卧位，双腿外展屈膝，膝下垫软枕，以减少腹 股沟及外阴部张力。

（3）行阴道前后壁修补或盆底修补术后的病人应以平卧位为宜，禁止半卧位，以 降低外阴阴道张力。

3、切口护理：应随时观察会阴切口情况，有无渗血、红、肿、热、痛等炎症反应； 注意观察局部皮肤颜色、温度、湿度，有无皮肤或皮下组织坏死。

4、切口引流管护理：注意保持引流管通畅，观察引流液量、性质、详细、准确、 及时记录引流管状态、引流情况。

5、留置尿管的护理：

（1）根据手术范围或病情保留尿管 2～10 日，保持尿管通畅，勿扭曲、打折。

（2）观察尿色、量、性质，如有异常及时通知医师处理。

（3）对尿瘘修补术后留置尿管者，如发现尿管引流不畅需及时查找原因并予以处 理。

（4）拔除尿管前应进行膀胱功能训练，拔除尿管后应嘱患者尽早排尿，测残余尿 量。

（5）注意观察患者排尿情况，如有排尿困难，给予诱导、热敷等措施帮助排尿， 必要时重新留置尿管。

6、排便护理：

遵医嘱术后第五日给予缓泻剂，告知患者排便时勿用力。

7、疼痛护理：外阴神经末梢丰富，对疼痛敏感，应给予患者及时、充分的止痛， 可遵医嘱给镇痛剂或使用自控镇痛泵，并注意观察用药后止痛效果。

8、术后恶心、呕吐和腹胀的观察护理：同腹部手术病人一般护理。

9、饮食护理：

（1）根据病情术后进半流质饮食或普食，手术范围较大或直肠修补术后，指导患 83 者进食少渣半流食，以控制首次大便排出时间，利于伤口愈合，防止感染发生。

（2）加强营养，进食富含蛋白质及维生素的饮食。

10、外阴护理：

（1）保持外阴清洁、干燥，勤更换内衣、内裤及床垫。

（2）每日用 0.5%碘伏擦洗会阴 2 次。每次排便后擦洗会阴 1 次。

（3）观察局部有无渗血、渗液，注意阴道分泌物的量、色、性质，如有异常及时 报告医师。

（4）术后阴道内填塞纱布宜在 12～24 小时取出，取出后及时核对纱布数目。

11、健康教育：

（1）注意休息，保持良好心态。

（2）进食高蛋白、高维生素饮食，多食瘦肉、蛋类及新鲜果蔬。

（3）避免重体力劳动及增加腹压的动作，逐渐增加活动量。

（4）保持外阴部清洁。

（5）术后一般应休息 3 个月，术后 3 月内禁止性生活及盆浴。

（6）出院一个月后门诊复查，术后 3 个月再次复查，经医生检查确定伤口完全愈 合后在医生指导下恢复性生活。

（7）如有病情变化，及时就诊。 五十三、阴式子宫全切术护理常规 【护理要点】 1、术前准备：同妇科阴道术前一般护理常规。

2、术后护理：

（1）注意观察阴道出血情况，发现异常并及时报告处理。

（2）留置尿管 24-48 小时，每日用碘伏消毒会阴 2 次，消毒尿道口 2 次，鼓励患 者多饮水。

（3）手术后平卧 3 天，指导双下肢按摩及运动，防止深静脉血栓形成。

（4）给予营养丰富、高纤维素饮食，防止便秘，避免排便时用力影响伤口愈合。

（5）其他同阴道手术后护理。

3、健康教育 84 （1）注意休息，合理饮食，保持大便通畅。

（2）半年内不从事重体力劳动。

（3）注意卫生，保持会阴清洁，勤换内裤。

（4）3 个月禁止盆浴及性生活。

（5）1 个月后门诊复查。 五十四、盆底手术护理常规 【定义】女性盆底功能障碍性疾病是中老年女性常见病，主要包括盆腔器官脱垂及 压力性尿失禁。

【护理要点】 1、术前准备：

（1）心理护理：了解患者心理状态，讲解手术的方法、原理、步骤、预后及优点， 消除紧张和恐惧心理。

（2）术前检查同腹部手术，必要时可进行尿动力学检查。

（3） 肠道准备：

术前 2-3 天可进少渣饮食、 多饮水， 术前 1 天给予 25%甘露醇 250ml 口服，术前 1 日晚进无渣流食，22 点禁食水，术晨清洁灌肠。

（4） 阴道准备：

术前 3 天阴道冲洗 1 次/天， 遵医嘱给予雌激素软膏行阴道内上药， 以促进阴道上皮增生。

（5）皮肤准备：术前 1 日外阴备皮、范围：上至脐孔以下，下至会阴及肛门周围， 两侧腹股沟至大腿上 1/3 处。

2、术后护理：

（1）饮食：术日禁饮食，次日晨进流食、排气后进半流食，术后 3 天进易消化普 食，强调及早、足量进食，以满足术后恢复对各类营养需求。

（2）阴道流血：高龄及网片修补患者多见，应注意局部有无异味。

（3）尿管：根据手术情况，留置尿管 3-5 天，拔管前每 2-3 小时开放一次，拔尿 管后测残余尿量评估膀胱功能。

（4）活动：麻醉清醒后开始活动四肢，特别是下肢活动，术后 24 小时床边站立， 48 小时下床行走，避免双腿外展下蹲的动作。

（5）会阴护理：每日用碘伏行会阴消毒、擦洗两次，彻底清洁大小阴唇皱褶间的 85 分泌物、肛周及大腿根部污渍，保证会阴护理质量。

（6）其他同阴道手术后护理。

3、健康教育 （1）注意休息，合理饮食。

（2）半年内不从事重体力劳动。

（3）注意卫生，保持会阴清洁，勤换内裤。

（4）3 个月禁止盆浴及性生活。

（5）1 个月后门诊复查。 五十五、药物流产护理常规 【定义】是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的措施。

【护理要点】 1、术前护理：讲解药物流产的过程和服药后反应，减轻焦虑、恐惧。

2、嘱患者服药前后 2 小时禁食。

3、告知患者服药后适当运动，以利胚胎组织排出。

4、注意观察药物不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，症状严重时应及时通 知医师。

5、注意观察腹痛及有无阴道出血、胚胎组织排出，仔细检查排出的胚胎组织是否 完整，如有残留、阴道出血超过月经量时，应及时通知医生；如使用米索前列醇 6 小时 后未见胚胎组织排出，通知医师处理。

6、遵医嘱服用抗生素及子宫収缩剂。

7、胚胎排出后，行 B 超检查，确定宫内是否有残留组织。

8、健康教育 （1）注意个人卫生，防止逆行感染；注意休息，不做重体力劳动。

（2）指导避孕方法，告知患者药物流产后 6 周内禁止盆浴及性生活。

（3）出现发热、腹痛、阴道分泌物有异味及时就诊。

（4）出血量超过月经量或出血时间过长（14 天～15 天）及时就诊。

（5）药物流产 2 周后门诊复查。 86 五十六、中期妊娠引产护理常规 【定义】 妊娠 14-27 周时终止妊娠称中期引产。

一般途径为依沙吖啶羊膜腔内注射。

【护理要点】 1、用药前护理 （1）协助医师完成各项化验检查，做好穿刺部位皮肤准备。

（2）测量体温，如两次体温＞37.50C 应报告医师。

2、依沙吖啶羊膜腔内注射前，应告知患者操作步骤及注意事项，取得配合，操作 过程中，应严密观察患者生命征，识别有无呼吸困难、发绀等羊水栓塞症状，重视患者 主诉。

3、用药后护理 （1）用药后 24 小时内，嘱患者卧床休息，减少活动。

（2）密切观察宫缩、阴道出血、阴道流液情况，注意穿刺点有无液体溢出和出血。

（3）严密观察体温变化，注意皮肤及粘膜有无黄染。

（4）保持会阴清洁。

（5）宫缩规律送入分娩室或处置室。

4、引产中护理 （1）严密观察宫缩频率、强度及持续时间，观察宫口扩张、阴道出血、流液情况。

（2）胎儿排出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无软产道裂伤，如有异常，及 时报告医师。

（3）遵医嘱使用缩宫素。

（4）产后 2 小时注意观察生命征、宫缩、阴道出血及排尿情况，无异常送回病房。

5、引产后护理 （1）观察宫缩及阴道出血情况，注意生命征变化。

（2）及时回乳。

（3）会阴护理每日 2 次。

6、健康教育 （1）术后休息 4 周，保持外阴清洁。

（2）术后 6 周禁止性生活及盆浴。

（3）术后 1 个月门诊随诊，如出现腹痛、阴道出血多余月经量时及时就诊。 87 （4）为患者提供避孕指导。 五十七、绝育术护理常规 【定义】绝育术是指以手术或药物方式达到永久不生育的目的。

【护理要点】 1、协助医师指导患者选择手术时间 （1）非孕妇女月经干净后 3～7 天为宜。

（2）人工流产、中期终止妊娠或宫内节育器取出后立即施行手术；自然流产一月 转经后；剖宫产的可同时施行绝育术。

（3）足月顺产后 24 小时内；难产或疑有产时感染者抗生素预防治疗 3～5 天后。

（4）哺乳期或闭经妇女须先排除妊娠。

2、术前按妇科腹部手术要求备皮 3、术后护理 （1）除全麻、硬膜外麻醉禁食，其余麻醉方式患者可卧床数小时后下床活动； （2）严密观察生命体征及有无腹痛、出血征象； （3）保持腹部切口干燥、清洁，防止感染； 4、健康教育 （1）术后休息 3～4 周，保持外阴清洁。

（2）有异常及时随诊，禁止性生活及盆浴 1 个月。 五十八、人工流产术护理常规 【定义】人工流产术是指妊娠 14 周以内，因意外妊娠、优生或疾病等原因而采取 手术方法终止妊娠，包括负压吸引术和钳刮术。

【护理要点】 1、术前护理 （1）详细询问病史，观察生命征。

（2）给与心理疏导，减轻患者紧张、焦虑情绪，主动配合手术。 88 （3）术前进行血尿常规、血型、出凝血时间及阴道分泌物检查。

（4）静脉麻醉手术术前 4 小时禁食。

（5）术前排空膀胱。

2、术中护理 （1）严格无菌操作。

（2）随时观察患者脉搏、面色，如出现面色苍白、出冷汗等异常情况及时通知医 师并配合救治。

（3）重视患者主诉。

3、术后护理 （1）术后卧床休息 1 小时，注意腹痛、阴道出血情况。

（2）遵医嘱使用抗生素及子宫收缩剂。

（3）保持外阴清洁。

4、健康教育 （1）告知手术经过及注意事项，以减轻患者的紧张及焦虑情绪。

（2）告知患者吸宫术后休息 2 周，钳刮术后休息 4 周，有异常及时就诊。

（3）保持外阴清洁，术后 1 个月禁止性生活及盆浴。

（4）指导避孕方法。 五十九、计划生育一般护理常规 【护理要点】 1、指导计划生育措施 （1）详细讲解各种避孕用具的使用方法、作用、效果、不良反应及应对措施，做 到知情选择。

（2）新婚夫妇可选用外用避孕用品，必要时选择口服避孕药。

（3）已有子女的夫妇首选宫内节育器。

（4）非独生子女夫妇最好采取绝育措施。

（5）哺乳期妇女宜选用宫内节育器、避孕套等。

2、术后患者应卧床休息 2-24 小时，逐渐增加活动量。

3、定期测量生命征，观察出血量、腹部切口及腹痛情况。 89 4、遵医嘱给予止痛剂、抗生素药物等。

5、门诊手术 （1）宫内节育器放置与取出、人工流产等术后需在医院留观 1 小时。禁止性生活 3 周。

（2）告知患者若阴道出血量多，持续时间长，腹痛疼痛加重应及时就诊。

6、住院手术：输卵管结扎术后休息 3-4 周，禁止性生活 1 个月。

7、健康教育 （1）术后应注意休息，注意个人卫生。

（2）定期门诊复查，若有腹痛、阴道出血多时应及时就诊。

（3）指导正确的避孕方法。 六十、阴道镜检查术护理常规 【定义】阴道镜检查术是利用阴道镜将宫颈阴道部上皮放大 10-40 倍，观察肉眼看 不到的较微小病变（异形上皮、异形血管和早期癌前病变） 。在可疑部位进行活体组织 检查，能提高确诊率。

【护理要点】 1、术前 24 小时避免阴道操作及治疗。

2、向受检者说明该项检查注意事项及可能出现的不适，减轻其心理压力。

3、禁用含润滑剂的窥器，以免影响检查结果。

4、标本及时送检。

5、检查过程中注意倾听患者主诉。

6、健康教育 （1）术后告知患者禁止盆浴及性生活 1 个月。

（2）告知阴道镜下取活检的患者，遵医嘱要求按时取出阴道内填塞纱布。

（3）术后如出现腹痛或阴道出血量多于月经量应及时就诊。

（4）活检标本送病理检查，告知患者带结果回报后在行相应治疗。与医师保持联 系。 90 修订时间：2014 年 7 月 第二章 儿科护理常规 一、新生儿疾病一般护理常规 1、病室空气新鲜、流通，光线柔和，室温 22—24℃。病室内干净、整洁、安全、 配备必需的生活用品。

2、病区护士热情接待患儿，向家长介绍病区环境、住院须知、探视制度、主管医 生、主管护士等。

3、病区护士应主动热情为患儿安排床位、填写住院卡、床头卡、准备病历、测量 生命体征，通知医生接诊患儿，对危重患儿应准备相应器械、药品，配合治疗与抢救。

4、及时准确执行医嘱，细致安全地将治疗与护理措施用于患儿。

5、责任护士及时完成各种检查与化验。

6、为患儿创造适宜的外部生存条件，保证患儿的休息与睡眠，必要时用遮光布遮 挡。

7、做好晨晚间护理，病室每日定时通风，使用的被服、衣物等应当保持清洁，每 日至少更换一次，污染后及时更换，维护病区良好环境。

8、 一般病人每日测一次体温； 新入院患儿每日测体温四次， 连测三天； 体温在 39℃ 以上者，每四小时测量一次体温，37.5 ℃以上者，每日测四次体温；待体温正常三天 后恢复每日测一次；脉搏和呼吸测量次数同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。

9、每日记录大小便次数，遵医嘱记录 24 小时出入量，及时记录在体温单底栏内。

10、每周测体重一次，定时定秤测量，记录于体温单底栏内。

11、及时修剪指甲，以防患儿抓伤。

12、 新生儿宜尽早开奶， 若奶量不足或喂养不耐受及时通知医生， 遵医嘱调整奶量， 喂奶后抱起患儿轻拍背部，然后再采取右侧卧位。

13、定时巡视病房，及时发现病情变化，随时与医生联系，积极配合抢救。做好各 种护理记录，并做好书面、口头、床头交接班。

14、进行各项护理操作时动作熟练、轻柔、准确，尽量减少患儿痛苦；操作不成功 时积极查找原因，切忌鲁莽操作。

15、每次做完护理后须将床栏拉起，以防坠床。

16、接触新生儿前后要洗手，严格执行消毒隔离制度 。 91 17、做好健康宣教，如喂养知识、保暖方法、疾病防治等。

18、做好出院指导，指导患儿家属正确规律用药，正确康复锻炼，提供预防保健知 识和家庭护理方法等；需要随访患儿，定期进行随访，详细告知家长出院注意事项；嘱 其若院外出现不适，及时就诊。

19、患儿出院后，做好病床单元的终末消毒及病室空气的消毒处理工作和接诊新病 人的物资准备工作。 二、早产儿护理常规 【定义】 早产儿是指胎龄满 28 周未满 37 周的新生儿。

【临床表现】 皮肤鲜红薄嫩，水肿发亮，胎毛多，耳壳软，胎脂丰富，趾（指）甲未达趾（指） 端，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。生活能力低下。

【护理要点】 1、执行新生儿疾病一般护理要点。

2、维持体温稳定：根据早产儿的体重、成熟度及病情给予不同的保暖措施，加强 体温监测，维持室温在 22-24℃，相对湿度在 55%-65%。

3、合理喂养：尽早开奶，以防低血糖，提倡母乳喂养；无法母乳喂养者，以早产 儿配方乳为宜；吸吮能力差和吞咽不协调者，可用鼻饲喂养；能量不足者，以静脉高营 养补充。每天详细记录出入量，准确测量体重，以便分析，调整喂养方案，满足生理需 求。

4、维持有效呼吸：早产儿仰卧时肩下置软小枕，保持呼吸道通畅。发绀时查明原 因并吸氧（一旦症状改善立即停用，预防氧疗并发症） 。呼吸暂停者，轻拍足底、托背、 刺激皮肤等方法进行抢救，反复发作者可遵医嘱积极救治。

5、密切观察病情：监测生命体征，观察进食情况、精神、反应、哭声、反射、面 色、皮肤颜色、肢体末梢的温度等情况。需补液者加强补液管理，要求剂量精准，严格 控制入液速度。定时巡视患儿，详细记录病情变化。

6、预防感染：严格执行消毒隔离制度，工作人员相对固定，严格控制入室人数， 强化洗手意识，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染。 92 7、健康教育：指导父母如何哺乳，如何冲调奶粉，如何沐浴，了解新生儿正常生 理现象，何时预防接种，何时门诊随访等，使其树立照顾患儿的信心。

8、发展性照顾：为患儿提供适宜的宫外生长环境，护士应集中操作，尽量减少不 良刺激，为患儿创造安静的环境，以促进早产儿体格及精神的正常发育。 三、新生儿窒息护理常规 【定义】 新生儿窒息指新生儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、 高碳酸血症和 代谢性酸中毒。

【临床表现】 1、 宫内窒息 早期胎动增加， 胎儿心率增快≥160 次/分； 晚期胎动减少甚至消失， 心率变慢或不规则≤100 次/分，羊水被胎粪污染呈黄绿或黒绿色。

2、Apgar 评分 分） 。

3、各器官受损表现：如颅内出血、缺血缺氧性脑病、吸入综合征、肺出血、肺透 明膜病、心衰、呼衰、心源性休克等。

【护理要点】 1、执行新生儿疾病一般护理要点。

2、复苏：

（1）复苏程序：严格按照 A→B→C→D 步骤进行。

A、通畅气道（要求在生后 15—30 秒内完成） ：将新生儿置于远红外或其它方法预 热的保暖台上，用温热干毛巾擦干头部及全身，肩部垫高 2—2.5 ㎝，立即吸净口、咽、 鼻腔中的粘液及其它污物（时间＜10 秒） ，先口腔后鼻腔。

B、建立呼吸：①经拍打足底和摩擦婴儿背部等触觉刺激后，如出现正常呼吸，心 率＞100 次/分， 肤色红润或仅手足青紫者可予以观察； ②如无自主呼吸建立或心率＜100 次/分，应立即加压给氧，15—30 秒后再评估；如心率＞100 次/分，出现自主呼吸，可 予以观察；如无规律性呼吸，或心率＜100 次/分，须进行气管插管正压通气。

C、恢复循环：气管插管正压通气 30 秒后，心率＜60 次/分或心率在 60—80 次/分 不再增加，应同时进行胸外心脏按压。 93 4～7 分为轻度窒息，0～3 分为重度窒息。

（生后 1、5、10 分钟评 D、药物治疗：建立静脉通路，胸外心脏按压不能恢复正常循环时，遵医嘱应用 1：

10000 肾上腺素 0.1—0.3ml/kg 静脉或 0.3—1ml/kg 气管内注入， 若心率仍＜100 次/分， 可据病情酌情用纠酸、扩容剂，有休克症状者给多巴胺或多巴酚丁胺，对其母在婴儿出 生前 6 小时内曾用过麻醉药者可用纳洛酮静脉或气管内注入。

（2）复苏后监护：监测体温、心率、呼吸、血压、尿量、肤色和窒息所致的神经 系统症状；注意酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养等问题。认真观察并 做好相关记录。

3、保暖：整个治疗护理过程中应注意患儿的保温，可将患儿置于远红外保温床上， 病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖，维持患儿体温 36.5℃—37℃。

4、健康教育及心理护理：对患儿进行抚触，向家长讲解疾病的知识，缓解家长焦 虑及紧张情绪，使其配合治疗，促进患儿康复，做好出院指导。 四、新生儿呼吸暂停护理常规 【定义】 新生儿呼吸暂停指呼吸停止时间超过 20 秒，伴有心率减慢（<100 次/分）或出现青 紫、血氧饱和度降低和肌张力低下。

【临床表现】 主要表现为呼吸停止、青紫、心率减慢和肌张力低下。

【护理要点】 1、执行新生儿疾病一般护理要点。

2、保持呼吸道通畅：患儿取仰卧位，头偏向一侧，肩部垫高，保持呼吸道通畅。

3、呼吸暂停处理：呼吸暂停发作时，立即采取托背、弹足底等触觉刺激，使患儿 啼哭或清醒，消除呼吸暂停；有分泌物时，先吸净分泌物，必要时加压呼吸，遵医嘱给 呼吸中枢兴奋剂；对频繁发作的呼吸暂停，药物治疗无效时须气管插管、呼吸机辅助呼 吸。

4、观察病情：

(1)严密观察患儿生命体征变化，尤其注意呼吸的频率、节律、心率的变化； (2)注意患儿面色及缺氧表现，遵医嘱吸氧； (3)观察患儿肌张力及对外界刺激的反应能力。 94 5、避免透发因素：正确姿势哺乳，注意进奶速度，防止胃液反流引起呼吸暂停； 插胃管或吸痰时动作轻柔，防止反射性呼吸暂停。

6、健康教育：对患儿进行抚触，向家长讲解疾病的知识，缓解家长焦虑及紧张情 绪，使其配合治疗，促进患儿康复，指导家长正确喂养和护理患儿。 五、新生儿呼吸窘迫综合征护理常规 【定义】 本病又名肺透明膜病，是由肺表面活性物质缺乏而导致，生后数小时出现进行性呼 吸困难、青紫和呼吸衰竭。

【临床表现】 多为早产儿，生后不久出现呼吸急促，频率在 60 次/分以上，呈呼气性呻吟，吸气 时三凹征，病情呈进行性加重，至生后 6 小时症状十分明显。继而出现呼吸不规则、呼 吸暂停、青紫、呼吸衰竭。生后 24-48 小时病情最重，病死率较高，能生存 3 天以上者 肺成熟度增加，可逐渐恢复，但不少患儿并发肺部感染或动脉导管未闭，使病情再度加 重。

轻症患者可仅有呼吸困难、呻吟，而青紫不明显，经持续气道正压呼吸治疗后可恢 复。听诊两肺呼吸音减弱，X 线有各期典型的表现（如毛玻璃样改变、白肺等） 。

【护理要点】 1、执行早产儿护理要点。

2、保持呼吸道通畅：体位正确，头稍后仰伸直气道，及时清除口、鼻、咽部分泌 物，分泌物粘稠时可给予雾化吸入后吸痰。根据病情选择不同的给氧方式。

（1）CPAP 辅助呼吸：使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期都能接受高于气压的气 体，以增加功能残气量，防止肺泡萎陷。如果病情不能控制，吸入氧浓度＞0.6，压力 ＞6cmH2O, PaO2 仍＜50mmHg,应及时改为人工通气。

（2）气管插管用氧：自主呼吸不好或用 CPAP 后不能纠正低氧血症或有 CO2 潴留可 采用间隙正压通气（IPPV）及呼气末正压（PEEP）机械通气。

3、保暖：置暖箱中，箱温应保持在适中温度，箱内相对湿度在 55%-65%，患儿皮肤 温度维持 36-37℃，减少水分损耗。

4、喂养：保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养。 95 5、观察病情：密切观察病情变化，注意患儿体温、面色、呼吸、心率、肌张力、 大小便及有无肺出血。

6、预防感染：NRDS 的患儿多为早产儿，住院时间较长，抵抗力较差，极易发生院 内感染，做好各项消毒隔离工作至关重要。

7、健康教育：让家长了解疾病特点、治疗过程和要点，取得最佳配合；同时，教 会父母居家照顾的相关知识，为患儿出院后得到良好的照顾打下基础。 六、新生儿缺血缺氧性脑病护理常规 【定义】 本病是由于围生期缺氧窒息导致的脑缺氧缺血性损害， 包括特征性的神经病理及病 理生理过程，并在临床上出现一系列脑病的表现，部分患儿可留有不同程度神经系统后 遗症。

【临床表现】 1、轻度 2、中度 3、重度 表现为兴奋、激惹、下颏及肢体可出现颤动。

表现为嗜睡、反应迟钝、肌张力减低、肢体自发动作减少，可出现惊厥。

表现意识不清、惊厥频繁发作、反复呼吸暂停、心率减慢、前囟张力高、 肢体自发动作消失、肌张力低下、各种生理反射消失。

【护理要点】 1、执行新生儿疾病一般护理要点。

2、吸氧：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，根据患儿缺氧情况选择合适 的给氧方式，如鼻导管吸氧、头罩吸氧、持续气道正压通气，必要时人工通气。

3、药物治疗：遵医嘱使用镇静剂、止血和脱水剂，观察药物的反应及副作用。

4、病情观察：严密监测患儿呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血糖等，注意观察 患者意识、瞳孔、前囟张力及抽搐等症状、体征变化。

5、喂养：少量多次为宜，喂奶时密切观察患儿的病情变化。

6、早期康复干预：疑有功能障碍者，将肢体固定于功能位。早期给予动作训练和 感知刺激，促进脑功能的恢复。

7、健康教育：让家长了解疾病特点、治疗过程和要点，取得最佳配合；恢复期指 导家长掌握康复干预措施，促进患儿康复；定期随访。 96 七、新生儿颅内出血护理常规 【定义】 新生儿颅内出血主要因脑缺氧或产伤引起， 是新生儿期最严重的脑损伤。

病死率高， 存活者常留有神经系统后遗症。

【临床表现】 常见的症状和体征：兴奋、淡漠、激惹、尖叫、惊厥、四肢肌张力的改变，前囟紧 张或隆起、体温不稳定、呼吸改变、眼凝视、斜视或眼震颤、黄疸和贫血。

【护理要点】 1、执行新生儿疾病一般护理要点。

2、休息：保持绝对静卧，抬高头部，头偏向一侧，减少噪声，各项治疗护理集中、 有序、轻柔进行，尽量减少对患儿移动和刺激；减少反复穿刺，防止加重颅内出血。

3、严密观察病情，做好各项记录：注意生命体征、意识、瞳孔变化；密切观察呼 吸形式，及时清除呼吸道分泌物，及时解除各种阻碍患儿气道通畅的外界因素；仔细观 察惊厥发生的时间、性质；准确记录出入量；颅内压增高患儿严格控制每日入量。

4、合理用氧：依据缺氧程度确定用氧的方式和浓度，维持血氧饱和度在 85%—95%， 防止氧中毒。严重的呼吸暂停或呼吸衰竭时需气管插管、机械通气，并做好相关护理。

5、维持体温稳定：监测体温，体温过高予物理降温，体温过低用远红外、暖箱或 热水袋保暖。

6、健康教育：及时与患儿家长进行沟通，解答病情，减轻情绪紧张；如有后遗症， 鼓励坚持治疗和随访，教会家长给患儿功能训练的技术，增强战胜疾病的信心。 八、新生儿肺炎护理常规 【定义】 新生儿肺炎分吸入性肺炎和感染性肺炎。

吸入性肺炎是指胎儿在宫内、分娩过程中或出生后吸入胎粪、乳汁、胃内容物后所 发生的肺部炎症。 97 感染性肺炎是指在宫内、分娩过程中或出生后，由细菌、病毒等微生物引起的肺部 感染，是新生儿的常见病。

【临床表现】 患儿症状一般不典型，主要表现反应差、体温不稳定、哭声弱、拒奶、吐奶、口吐 白沫、呼吸浅促，呼吸不规则、发绀、肺部体征不明显，严重者出现点头呼吸或呼吸暂 停。乳汁吸入性肺炎患儿喂奶时有呛咳，乳汁从口、鼻流出，面色青紫，吸入量过多可 引发窒息。

【护理要点】 1、执行新生儿疾病一般护理要点。

2、环境：保持室内空气新鲜，温湿度适宜。

3、 给氧：

根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、 面罩给氧， PaO2 维持在 60-80mmHg； 重症并发呼吸衰竭者，予正压通气辅助呼吸。

4、保持呼吸道畅通：及时有效清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠者给雾化吸入，必 要时遵医嘱吸痰，定时翻身、拍背、体位引流。

5、维持体温正常：高时降温、低时保暖，遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并观 察用药后反应。

6、供给足够的能量及水分：少量多餐，耐心喂养，喂奶时防止窒息，病情危重者 予补液、鼻饲或静脉营养。

7、观察病情：注意患儿反应、呼吸、心率等的变化。

8、做好急救准备工作。

9、健康教育：让家长了解疾病特点，掌握正确地喂养方法，做好保护性隔离，避 免着凉，避免接触有呼吸道感染的患者。 九、新生儿脐炎护理常规 【定义】 新生儿脐炎是由于断脐时或出生后处理不当而被金黄色葡萄球菌、 大肠埃希菌或溶 血性链球菌等侵染脐部所致的局部炎症。

【临床表现】 脐带根部发红，或脱落后伤口不愈合，脐窝湿润。以后脐周围皮肤发生红肿，脐窝 98 有浆液脓性分泌物，带臭味，脐周皮肤红肿扩散，或形成局部脓肿。病情危重可形成败 血症，并有全身中毒症状。可伴发热，吃奶差，精神不好，烦躁不安等。慢性脐炎时局 部形成脐部肉芽肿，为一小樱红色肿物突出、常常流粘性分泌物，经久不愈。

【护理要点】 1、观察脐带有无潮湿、渗液或脓性分泌物，如有应及时治疗。

2、向家长宣教正确的消毒方法，必须从脐带的根部由内向外环形彻底清洗、消毒， 保持局部干燥。

3、脐带残端脱落后，注意观察脐窝内有无樱红色的肉芽肿增生，应及早处理。

4、避免大小便污染，最好使用吸水、透气性能好的消毒尿布。

5、进行婴儿脐部护理时，应先洗手，注意婴儿腹部保暖。

6、脐带残端长时间不脱落，应观察是否断脐时结扎不牢，应考虑重新结扎。 十、新生儿 ABO 血型不合溶血病护理常规 【定义】 新生儿 ABO 血型不合溶血病时因母婴 ABO 血型不合， 母亲的血型抗体通过胎盘进入 胎儿循环引起胎儿红细胞破坏。主要发生于 O 型血母亲，A 型或 B 型血胎儿。

【临床表现】 黄疸：黄疸是 ABO 溶血病的主要症状，也是轻症患儿的唯一症状，出生后 24 小时 内出现并迅速加重。血清胆红素可达 255μ mol/L(15mg/dl) 贫血：当红细胞破坏速度超过其生成的速度时，临床出现贫血的表现。程度轻重不 一，Hb 可正常或低至 100-120g/L。面色苍黄，口唇、指甲色淡。

【护理要点】 1、按新生儿疾病一般护理要点。

2、病情观察：

（1）注意观察患儿的生命体征、体温、呼吸、脉搏、血压等变化，每 2-4 小时记 录一次。

（2）注意观察患儿精神反应，面色，有无嗜睡、发热、惊厥、肌张力异常等，如 发现异常及时通知医师。

（3）注意观察患儿的皮肤黄染程度变化的情况，随时给与评估，及时发现情况及 99 时处理。

3、症状护理：黄疸患儿密切观察血清胆红素水平；贫血患儿密切观察口唇、甲床 颜色及呼吸心率等。

4、光疗的护理：

光疗前先清洁光疗箱，向湿化器内加水，接通电源，检查线路及灯管亮度，并预热 光疗箱到适宜温度，将患儿裸露（带眼罩及遮挡生殖器） ，放入箱内，记录照射时间， 应使患儿受照均匀。

单面光疗时每隔 2 小时更换 1 次体位， 双面或多面照射时应勤巡视， 防止患儿受伤，定时监测并记录体温及箱温变化，冬天注意保暖，夏天注意放热。若体 温超过 38℃应暂停光疗， 经处理正常后再照射。

光疗时注意保证水分的供给， 按需喂奶、 喂水，光疗期间注意患儿有无光疗反应，如出现发热、烦躁、皮疹、呕吐、腹泻、青铜 症等症状应及时处理。光疗结束后应清洁消毒光疗箱。

5、药物治疗的护理：合理安排补液计划，及时纠正酸中毒，根据不同补液内容调 节相应速度，切忌过快输入高渗性药物，以免血-脑脊液屏障暂时开放，使已与白蛋白 连接的胆红素进入脑组织。 十一、新生儿黄疸护理常规 【定义】 新生儿黄疸是指由于新生儿胆红素生成增多，肝脏功能不成熟，肠肝循环的特点， 导致血胆红素浓度增高，临床出现黄疸。黄疸是新生儿时期常见症状之一，它可以是新 生儿正常发育过程中出现的症状，也可以是某些疾病的表现，严重者可致脑损伤。

【临床表现】 1、生理性黄疸：生后 2～3 天出现，4-5 天达高峰，黄疸程度轻重不一，轻者仅限 于面颈部，重者可延及躯干、四肢和巩膜，粪便色黄，尿色不黄，一般无症状也可有轻 度嗜睡或食欲缺乏。7～10 天消退，早产儿黄疸消退可延长至 2-4 周。

2、病理性黄疸：①生后 24 小时内出现黄疸，TSB＞102μ mol/L（6mg/dl） ；②足月 儿 TSB＞220.6μ mol/L（12.9mg/dl） ，早产儿 TSB＞255μ mol/L（15mg/dl） ；③血清结 合胆红素＞26μ mol/L（1.5mg/dl） ；④TSB 每天上升＞85μ mol/L（5mg/dl） ；⑤黄疸持 续时间较长，超过 2-4 周，或进行性加重。

3、高未结合胆红素血症：皮肤、巩膜黄染，粪便色黄，尿色正常，血清未结合胆 100 红素升高。

4、高结合胆红素血症：皮肤、巩膜黄染，大便色泽变淡或呈陶土色、尿色深黄、 肝脾肿大及肝功能损害。国内称新生儿肝炎综合症。

5、混合性高胆红素血症：体温不升，拒乳、呕吐、呼吸不规则，嗜睡或烦躁不安 等非特异性症状。

【护理要点】 1、执行新生儿疾病一般护理要点。

2、密切观察病情，做好相关护理：

（1）注意皮肤、粘膜、巩膜的色泽。根据患儿皮肤黄疸的部位和范围、程度，评 价进展情况。

（2）注意神经系统表现，若出现拒食、嗜睡、肌张力异常等胆红素脑病的早期表 现，立即通知医生，做好抢救准备。

（3）观察大小便次数、量及性质，如胎粪延迟排出，予灌肠处理，促进粪便及胆 红素排出。

3、喂养：黄疸期间常表现为吸吮无力、纳差，应给予耐心喂养。按需调整喂养方 式，保证奶量摄入。

4、对因护理，预防胆红素脑病。

（1）实施光照疗法和换血疗法，并做好相应护理。

（2）遵医嘱给予白蛋白和酶诱导剂，纠正酸中毒，以利于胆红素和白蛋白的结合， 减少胆红素脑病的发生。

（3）合理安排补液计划，根据不同补液内容调节相应速度，切忌快速输入高渗性 药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白结合的胆红素也进入脑组织。

5、健康教育：

（1）使家长了解病情，取得配合。

（2）母乳性黄疸可继续母乳喂养：如吃母乳后仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养， 逐步过渡到正常母乳喂养；若黄疸严重可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复正常母 乳喂养。

（3）红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放 樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。

（4）发生胆红素脑病者注意后遗症的出现，给予康复治疗和护理。 101 十二、新生儿胎粪吸入综合征护理常规 【定义】 胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水， 而导致以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症 为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。多见于足月儿或过期 产儿。

【临床表现】 1、呼吸困难：生后数小时出现呼吸急促（呼吸频率＞60 次／分） 、呼吸困难、鼻翼 煽动、呻吟三凹征、胸廓饱满、发绀。

2、如临床症状突然恶化则应怀疑气胸的发生。

3、中枢神经系统症状：严重胎粪吸入和急性缺氧患儿常有意识障碍、颅压增高、 惊厥的中枢神经系统症状及红细胞增多症、低血糖、低钙血症和肺出血等表现。

4、持续性肺动脉高压：因有大量右向左分流，除引起严重青紫外，还会出现心脏 扩大、肝大等心衰表现。

【护理要点】 1、执行新生儿疾病一般护理要点。

2、保持呼吸道通畅：及时有效清除吸入物，维持正常通气功能。

3、合理用氧：选择与病情相适应的用氧方式，维持有效吸氧，改善呼吸功能。

4、保暖和喂养：注意保温、细心喂养，供给足够的能量。

5、病情观察：患儿如出现烦燥不安、心率加快、呼吸急促、肝脏在短时间内迅速 增大时提示合并心衰，应立即吸氧，遵医嘱及时准确给药；如出现气促、呼吸困难、青 紫加重时，有合并气胸或纵膈气肿的可能，应立即做好胸腔穿刺和胸腔闭室引流准备。

6、健康教育：向家长讲解疾病相关知识和护理要点，使家长及时了解患儿病情并 做好其心理护理。 十三、新生儿咽下综合征护理常规 【定义】 102 咽下综合征以新生儿期多见，主要特点为出生后即出现呕吐，进食后呕吐加重，呕 吐物为羊水，也可带血，持续 1～2 天多自愈。

【临床表现】 常于生后尚未开奶即开始呕吐，呕吐物呈泡沫粘液样，有时带绿色，未被胎粪污染 的羊水，有时含咖啡色血样物，开始喂奶后呕吐常加重，进奶后即吐出。一般情况正常， 无呛咳，发绀、腹胀等症状，如有腹胀症状，通常在 1～2 天内，将咽下的羊水及产道 内容物以及血液吐净后呕吐即停止。

【护理要点】 1、执行新生儿疾病一般护理要点。

2、预防窒息：头高脚低，右侧卧位，以免呕吐物引起窒息。

3、保持呼吸道通畅：观察呕吐的时间、次数、呕吐物性质、颜色及量，保持呼吸 道通畅。

4、洗胃治疗，用 1%的 NaHCO3 或温生理盐水洗胃；洗胃时须注意保暖，动作轻柔， 注意吸出的液体量要相当，压力不可过大，避免胃粘膜受损，直至洗净胃内容物。

5、喂养：少量多次喂哺，进食后将患儿竖起拍背，待气体排出后再轻放于床上。

人工喂养者，奶头开孔大小合适，不要吸入空气。

6、补液：严重呕吐患儿及时遵医嘱静脉补液，保证液量和热卡供给，防止水电解 质紊乱。

7、加强皮肤护理：保持全身皮肤清洁、干燥，及时更换被服，预防继发感染。

8、健康教育：向家长讲述本病的相关知识和护理要点，让家长及时了解患儿的病 情，指导正确的育儿知识和方法。 十四、新生儿寒冷损伤综合征护理常规 【定义】 新生儿寒冷损伤综合征是指新生儿期由于寒冷等多种原因引起的皮肤和皮下脂肪 变硬与水肿，常伴有低体温和多器官的功能损伤。

【临床表现】 低体温和皮肤硬肿是本病的主要特点。

1、低体温：全身及肢端冰凉，体温低于 35℃。 103 2、硬肿：硬肿呈对称性，多发部位依次为下肢→臀部→面颊→上肢→背胸腹等部 位，临床按皮肤硬肿面积百分数分轻、中、重三度。

3、器官损害：患儿一般反应差，吸吮差或拒乳、哭声弱或不哭、活动减少、呼吸 暂停、少尿或无尿，严重者出现休克、心衰、肾衰、肺出血等多脏器功能衰竭。

【护理要点】 1、执行新生儿或早产儿疾

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