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新生儿死亡和出生缺陷儿都应登记,记录项目齐全、信息准确、去向明确、签字清晰. ... 应于24小时内电话报告辖区妇幼保健机构,并在一月内将登记表报妇幼保健机构. 4、产...

编号：□□□□□□□□□□□□□ 出生缺陷儿登记表 1.患儿家庭情况 父亲 姓名 母亲 姓名 孕次 现住址 2.患儿基本情况 出生日期 出生体重 年 年龄 年龄 产次 （岁） 民族 （岁） 民族 □常住地 邮编 日 □性别 1男 身份证号 身份证号 1.城镇 2.乡村 联系电话 2女 3 两性畸形 4 不详出生孕周（期） 月 （克） □胎儿数 1 单胎 2 双胎（同卵、异卵） 3 三胎以上（同卵、异卵） □转归 1 存活 2 死胎死产 3 生后 7 天内死亡 诊断依据 4 生后 8～27 天死亡 5 生后 28 天～42 天以内死亡 □临床 □B 超 1 产前 □尸解 2 产后七天内 □甲胎蛋白 染色体 3 产后七天以上 □其它 □畸形确诊时间 3.出生缺陷诊断 01 无脑畸形………………………………………□ 02 脊柱裂…………………………………………□ 03 脑膨出…………………………………………□ 04 先天性脑积水…………………………………□ 05 腭裂……………………………………………□ 06 唇裂……………………………………………□ 07 唇裂并腭裂……………………………………□ 08 小耳……………………………………………□ 09 外耳其他扩大生产形（小耳、无耳除外）…□ 10 食道闭锁或狭窄………………………………□ 11 直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）…………□ 12 尿道下裂………………………………………□ 13 膀胱外翻………………………………………□ 14 左侧马蹄内翻足………………………………□ 右侧马蹄内翻足………………………………□ 15 左手多指………………………………………□ 右手多指………………………………………□ 左脚多趾………………………………………□ 右脚多趾………………………………………□ 16 并指左…………………………………………□ 并指右…………………………………………□ 并趾左…………………………………………□ 并趾右…………………………………………□ 17 肢体短缩（包括缺指（趾） 、裂手（足） ）…□ 上肢左…………………………………………□ 上肢右…………………………………………□ 下肢左…………………………………………□ 下肢右…………………………………………□ 18 先天性膈疝……………………………………□ 19 脐膨出…………………………………………□ 20 腹裂出…………………………………………□ 21 联体双胎………………………………………□ 22 唐氏综合征（21-三体综合征）……………□ 23 先天性心脏病…………………………………□ 24 其他……………………………………………□ 请写明病名或详细描述： 4.孕早期情况 患病情况 服药情况 □发烧（>38.5℃） □磺胺类（名称：

□风疹 □抗生素（名称：

□巨细胞病毒 □避孕药（名称：

□肝炎（类型 ） □镇静药（名称：

□其他 □其他 5.诊断级别 （1）省级医院 （2）地市医院 填表人 填表机构 核，督促乡（镇）级对漏录人员进行补录。 接触农药及其它有害因素 ） □农药（名称：

） ） □射线（类型：

） ） □酗酒（ 两/日） ） □化学制剂（名称：

） □其他 （3）区县级医院 （4）其他 填表日期 年 月 日 填报说明：此表一式两份，由乡（镇）级及时填写，并网上录入，同时上报县级。县级对录入情况进行审 

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