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26届全国青少年科技创新大赛 中学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称: 申 报 者... 全国青少年科技创新大赛组织委员会制 — 2 — B、项目情况 项目研究时间 专利申请号 ...

请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第34届湖南省青少年科技创新大赛 小学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称：

申 报 者：

所在学校（全称） ：

辅导老师：

辅导机构（全称） ：

（ 提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！ ） 项目研究领域：

（请在确认的学科上划“√” ） □ 物质科学（MS） □ 生命科学（LS） □ 地球与空间科学（ES） □ 技术与设计（TD） □ 行为与社会科学（SO） 项目类别：(请在确认的类别上划“√” ) □ 个人项目 □ 集体项目 湖南省青少年科技创新大赛组织委员会制 1 A、申报者与辅导教师情况 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 姓 名 小学学制 第 学校全名 一 申 学校地址 报 家庭住址 者 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 小学学制 署 学校全名 名 申 学校地址 报 家庭住址 者 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 小学学制 署 学校全名 名 申 学校地址 报 家庭住址 者 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 辅 导 教 师 工作单位 工作单位 性别 出生年月 工作单位 工作单位 工作单位 性别 □五年制 民族 □六年制 出生年月 年级 学校电话 邮 编 申报者 2寸免冠彩色近照 性别 □五年制 民族 □六年制 出生年月 年级 学校电话 邮 编 申报者 2寸免冠彩色近照 家庭电话 工作单位 工作单位 性别 □五年制 民族 □六年制 出生年月 年级 学校电话 邮 编 申报者 2寸免冠彩色近照 职务(或职称) 职务(或职称) 家庭电话 职务(或职称) 职务(或职称) 家庭电话 职务(或职称) 职务(或职称) 职务 （或职称）专业领域 联系电话 2 B、项目情况 项目研究时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 专利申请号 及授权日期 论文登载报刊 申请号_________ 批准号__________ 申请人___ __ 申请日期 批准日期 年 年 月 月 日 日 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 和发表日期 说明：项目简介须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计（或研 究）该项目的目的和基本思路：4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理； 6、该项目的主要贡献（创新部分） ；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目的设想； 9、集体项目中申报者各自的工作分工。

（限 800 字以内） 项 目 简 介 3 C、申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则，并且同意遵守规则。

我（们）确认所有申报资料属实。

我（们）授权主办单位比赛结束之后，无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版 等，不要求退还） ，同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。

申 报 者 确 认 事 宜 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：

申报者须同意并且遵守以上要求， 所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 D、资格确认 1．上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制） 。

2．本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师 指导下）完成的科技创新成果。

资 格 确 认 辅导教师（班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 4 E、项目申报材料 1.项目申报书 项 目 申 报 材 料 2.项目研究报告 份。

页， 项目查新报告 页。 3.附件材料（说明：附件材料可为复印件，没有的项目可以填“无” ） ：

（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷样表等） （2）项目研究活动照片 （3）项目研究活动日志 （4）数据光盘或软盘 （5）其他（请注明） 张，存储项目数据量 页； 页； 页； MB； 页。 F、市州组织机构审查以及推荐意见 市 州 组 织 机 构 审 查 以 及 推 荐 意 见 该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内（2011年7月1日之后）完成的 科技创新成果。

该项目于 大赛上被评为 年 等奖。

月 日在 市（州）第 届青少年科技创新 我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报 内容属实，同意上报参加第 届全省青少年科技创新大赛。 市州组织机构负责人签名（手写） ： 市州组织机构盖章 年 月 日 5 

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