主动脉夹层到底多凶险医生_主动脉夹层:人类心血管最凶险的“杀手”

　　许锁春 山西省运城市中心医院心血管外科主任，主任医师、教授。一直从事心血管外科医疗、教学和科研一线工作。主要承担复杂天性心脏病（如法乐氏四联症、右室双出口等）、危重心脏病（如重症心内膜炎、多瓣膜病等）和大血管等疾病的诊治任务，均达到国内外先进水平。曾在省级以上杂志发表论文50多篇，参加教材编写6部；完成省科研项目各2项，主持和参与国家级、省级科研项目各1项，获省政府科技三等奖1项、省教委科技二等奖2项。多次获得院校先进工作者和优秀医师称号。2011年荣获运城市卫生系统行风建设先进个人称号。《中华临床医师杂志》编辑。
　　门诊时间：每周星期四出诊。
　　
　　主动脉夹层（aortic dissection, AD）是具极高死亡率的灾难性心血管疾病，由于AD尤其是急性者病情危重、进展迅速和预后很差，已引起人们高度关注。
　　迄今，AD的病因还不甚清楚。可能与基因遗传、高血压、动脉硬化等有关，根据报道，国内患者普遍较欧美和日本人年轻，患病人群中男性似乎高于女性，而且近年来发病率呈明显升高趋势。
　　AD的诊断
　　 疼痛 夹层发生时几乎所有患者都有突然发作的剧烈胸痛。只有在很小一部分患者中，由于动脉粥样硬化、中层退行性变严重或反应迟缓的老年人，其疼痛可能较轻。根据假腔发展情况，疼痛可转移至背部、肩胛间，并向下延伸至腰背部甚至腹股沟处。一旦假腔有出口，真假腔之间压力趋于平衡时，锐性疼痛可变为持续性钝痛。这种典型的疼痛症状和性质是区别于其他疾病的主要特点。
　　 其他临床表现 伴随疼痛症状的同时，患者常表现烦躁、恐惧、焦虑、频死感或神情淡漠等，有时伴全身大汗、皮肤湿冷、面色苍白、呼吸急促以及晕厥等“体克”征象。临床上虽有休克表现，但血压可以不降或升高；突然出现的肢体末梢皮肤温度低，动脉脉搏强度不一或一侧消失，血压不对等，是AD另一个有意义的体征。
　　 另外，主动脉上重要分支受侵发生灌注不良时，可出现相关的症状和严重并发症。对于较年轻的，没有明显的粥样硬化危险因素的患者，出现上述症状时，应高度怀疑AD。
　　 一般性筛查 包括胸部X线和心电图检查。X线有时显示纵膈增宽、主动脉迂曲和心包积液时心影增大；心电图可显示下壁心肌缺血，提示夹层累及右冠状动脉。心电图正常而胸痛严重，本身也是一种提示。
　　如果经胸超声心动图（TTE）显示升主动脉和根部扩张，有内膜撕裂的活瓣片，将提示AD诊断。TTE图像质量较差或难以实施时，经食道超声心动图（TEE）总是可以准确诊断AD及其类型，但TEE宜在麻醉状态下进行。
　　 重要影像学检查 计算机断层扫描（CT）可作为AD首先考虑的检查手段，CT有较普及、耗时短、经济和方便等优点；其不足之处是需要应用造影剂，敏感性欠佳，另外难以评估主动脉上分支血管受累和内膜破口等情况。
　　CT血管成像（CTA）目前可以成为AD诊断的首选方法。CTA不仅提高了诊断AD的敏感性和特异性，做出AD准确诊断，而且可对全程主动脉及其分支进行三维图像重建，全面地显示内膜片、真假腔和分支血管受累的形态学特点等，直观地再现病变的范围和程度。CTA可以作为在决定治疗方式之前的首选检查依据。
　　AD的治疗
　　 一般性治疗 AD一经确诊，首要处理措施应当是以减轻疼痛、控制血压和心率为基础的内科治疗。理想和标准的控制病情方法是血管扩张剂和β受体阻滞剂的联合应用。
　　 外科治疗 若诊断Stanford A型（即DeBakeyⅠ或Ⅱ型）AD，患者应该被转运到能够迅速进行手术的医院，积极地尽早手术是正确的抉择。对夹层向近端剥离已造成心包填塞者；累及冠状动脉致心肌缺血或心肌梗塞者；引起主动脉瓣中度以上反流和左心衰竭者；以及夹层向远端剥离累及头臂血管，腹腔分支血管，造成分支阻塞和灌注障碍而发生各种并发症者，均是急诊手术的适应征。
　　 内科或介入治疗 与A型AD比较，B型者危险性要低得多，目前仍然以内科或介入治疗为主。但对已形成动脉瘤的B型夹层仍要考虑外科手术，目的是预防或减轻危及生命的并发症。