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附件 2 南阳市中小学名班主任培育对象候选人 登 记 表 一、基本情况 姓 民 名 族 性 别 出生年月 任教专业 学 位 政治面貌 学 教 历 龄 班主任时间 任职时间 专业技术 职 务 学校名称 通信地址 办公电话 手 机 邮政编码 传 电子信箱 主要工作经历 真 起止时间 单 位 工作岗位 职 务 个人培训经历 起止时间 培训学习类型 举办机构 二、主要教育科研成果和受表彰奖励情况 名称 时间 发表、出版 或组织单位 承担工作及 完成情况 获奖情况 （注明奖励部门） 科 研 （ 论 文 论 著 课 题） 情 况 荣誉称号或奖励名称 获 县 市 级 及 其 以 上 荣 誉 称 号 或 受 奖 励 情 况 时间 表彰奖励单位 三、典型事迹（有所在单位填写，不超过 1500 字） 四、推荐意见 所在 单位 意见 （公章） 年 月 日 县级 教育 行政 部门 意见 （公章） 年 月 日 市级 教育 行政 部门 意见 （公章） 年 月 日 

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