,2014年慢性病工作计划

孟石岭镇卫生院 慢性病管理工作计划 随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、 糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋 势,致残率...

2014 年慢性病工作计划 一、工作目标 1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、 糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，高血压、糖尿病的健康管理率 达到 70%，规范管理率达到 60%，控制率达到 60%，提高高血压和糖尿病患者的自我管理 和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立 社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众 宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康 意识。

5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

二、建档工作目标 建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记 录。

三、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者 5548 名； 2、对至少 3329 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%； 3、对未确诊的及高危患者或者病情不稳定的患者，要两周一随访。

4、血压达到 180／110mmHg 的高危患者要及时转诊并记录建议转诊医院。

5、35 岁以上居民实行首诊测血压，测量率达到 95%以上。对新发现的高血压 患者进行登记。

6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于 2 次。

四、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者 2589 名； 2、至少对其中 1553 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到 60%； 3、发现并登记高危患者两周随访一次，并做好记录。

4、高危人群防治知识知晓率达 60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于 2 次。

6、 年内对辖区居民及糖尿病高危人群进行糖尿病筛查并记录， 筛查人数≥1000 人。

五、实施计划 对社区一般人群、 高血压和糖尿病患者开展预防控制工作， 在社区建立高血压、 糖尿病综合防治机制。

（一）、建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费 测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、 糖尿病患者以及本辖区的高血压、 糖尿病患者， 建立高血压、 糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

六．慢性病及危险因素监测调查（包括体重，腰围，臀围，血糖，血压等） 。计 划 2014 年的监测完成人数在 500 人以上。

七．在院内设立自助检测点。检测器材有人体秤，血压计，血糖仪，皮尺。检 测内容包括身高，体重，腰围，臀围，血糖，血压。有医生辅助完成检测，并有记录。 江西街道卫生院 2014 年 3 月 31 日 

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