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左 右 医师意见：

性 别 出生日期 年 月 近 期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 婚否 鼻及鼻窦 呼吸 发育及营养 心肺功能 肝、脾、双肾 科 腹部查体 胸 片 签名 医师签名：

医师签名：

检验师签名：

检验师签名：

血型 检验师签名： 辅助 检查 结果 心电图 肝肾功能 乙肝两对半 血常规 结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ① 健康或正常 ②一般或较弱 ⑤精神病发病期 ③有慢性病 ⑥身体残疾 体 检 结 果 ④ 传染病传染期 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、 心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病 2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他： 医师签名： 体检日期： 年 月 日 

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