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河南理工大学学生外宿审批表 姓 名 性 学 别 号 学 院 专业班级 学生本人 联系方式 家庭住址 校外住址 申请起止时间 申请理由 年 月 房 东 现住宿舍 家 长 辅 导 员 联系方式 联系方式 联系方式 日—— 年 月 日 申请人签字：

年 月 日 辅导员签字：

辅导员意见 年 月 日 学院审批意见 主管学生工作院领导签字（学院盖章） ：

年 月 日 学生处 审批意见 签字（盖章） ：

年 月 日 学生退宿情况 后勤集团宿教中心：

年 月 日 注：1.辅导员签署意见前，需与家长联系沟通，并实地核实学生外宿地点； 2.本表审批后，需复印四份，学生本人及学院、财务处、后勤集团宿教中心各存一份，原件学生工作部（处） 留存。 河南理工大学学生外宿承诺书 本人申请校外住宿，为明确本人及家长的责任，本人及家长自 愿向学校承诺如下：

一、外宿理由及提供的相关材料真实。

二、自觉遵守国家法律法规、校规校纪等，不做有违社会公德 和学校声誉的事情，维护大学生良好形象。

三、在外宿期间，如发生一切人身伤亡和财产损失，由本人及 家长负责，与学校无关。

四、按要求参加学校组织的教育教学活动。

五、若校外住宿的地址或联系方式发生变更，将及时告知家长 和所在学院。

六、若遇特殊情况，本人服从学校要求，并承担由此引起的房 租损失等后果。

七、本承诺书一式四份，学生工作部（处）、学院、外宿学生 及家长各存一份。 学生签名 ：

年 月 日 家长签名：

年 月 日 —2— 

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