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纳税人名称（公章） ：

税款所属期：

年 月 日至 年 月 日 本期数 项 目 栏次 应税货物 及劳务 （一）应征增值税不含税销售额 税务机关代开的增值税专用发 票不含税销售额 税控器具开具的普通发票不含 税销售额 （二）销售使用过的应税固定资产不 含税销售额 其中：税控器具开具的普通发票不含 税销售额 （三）免税销售额 其中：税控器具开具的普通发票销售 额 （四）出口免税销售额 其中：税控器具开具的普通发票销售 额 本期应纳税额 1 2 3 4（4≥5） 金额单位：元至角分 填表日期：

年 月 日 本年累计 应税货物 及劳务 应税 服务 应税 服务 一 、 计 税 依 据 —— —— —— —— 5 6（6≥7） 7 8（8≥9） 9 10 11 12=10-11 二 、 税 款 计 算 本期应纳税额减征额 应纳税额合计 本期预缴税额 本期应补（退）税额 13 14=12-13 —— —— —— —— 如纳税人填报，由纳税人填写以下各栏：

纳税人或代理 人声明：

本纳税申 报表是根据国 家税收法律法 规及相关规定 填报的， 我确定 它是真实的、 可 靠的、完整的。

办税人员：

法定代表人：

财务负责人：

联系电话： 如委托代理人填报，由代理人填写以下各栏：

代理人名称（公章） ：

经办人：

联系电话： 主管税务机关： 接收人： 接收日期： 

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