,关于A股份有限公司申请首次公开募股事项向公司的股东、董事、监事、高级管理人员及核心技术人员的调查问卷

查看PDF原文 证券代码:000725 证券简称:京东方A 公告编号:2014-037 证券代码:200725 证券简称:京东方B 公告编号:2014-037 京东方科技集团股份有限公司 关于部分董事、监事、高级管理人员及其他核心管理 人员购买公司股票实施完毕的公告 本公司及董事会...

关于 CPH 股份有限公司申请首次公开募股事项 向该公司的股东? 董事? 监事? 高级管理人员及核心技术人员的 调 查 问 卷 尊敬的阁下: 因关于 CPH 股份有限公司(以下简称“CPH”)拟向中国证监会申请首次公开募股(IPO) 事项而制作 IPO 申报材料之需要,现特向阁下核查以下情况,请阁下如实填写本调查问卷并提 供相关材料? 一、 特别提示 1. 阁下填写的信息和提供的材料将作为 CPH 股份有限公司及其聘请的中介机构制作 该公司 IPO 申报材料的依据,阁下应当保证所填写的信息及提供的材料均是真实?准确?完整 ?有效的,不存在任何隐瞒?虚假记载?误导性陈述或遗漏,并应当对此承担法律责任? 2. 如阁下提供的材料为副本或复印件的,请务必在副本或复印件上注明“该副本与正 本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并签名确认? 3. 为确保阁下能够准确填写本调查问卷并提供相关材料,避免出现错误?遗漏或不实 之处,请阁下在认真阅读本调查问卷后填写? 4. 本调查问卷适用中国境内的法律?法规及规范性文件,并依中国境内的法律?法规及 规范性文件解释?若阁下有任何疑问,敬请咨询自己的律师?会计师或其他专业顾问,亦可向 CPH 为 IPO 聘请的中介机构咨询? 二、 释义 在本调查问卷中,除非文意另有所指,下列用语所指含义 CPH IPO 中国?境内? 境外?中国境外 香港 指 CPH 股份有限公司 指 首次公开募股 指 中华人民共和国大陆地区 指 中华人民共和国大陆地区以外的国家或地区 指 中华人民共和国香港特别行政区 1 澳门 中国证监会?证监会 三、 阁下个人身份信息 姓名 性别 国籍 最高职称 毕业时间 身份证件类别 身份证登记住址 现常住地址 四、 阁下目前任职情况 序号 起止时间 指 中华人民共和国澳门特别行政区 指 中国证券监督管理委员会 曾用名 出生时间 拥有境外居留权 最高学历 毕业院校及专业 身份证号码 任职单位 任职部门 职务 五、 个人教育及培训经历 序号 入学时间 学校名称 年段或专业 毕业时间 六、 主要成果及获得奖项 序号 主要成果名称 获得何种奖项 备注 2 七、 除 CPH 外的其他单位任职情况 任职企业名称 主营业务) 本人担任的职务 领薪情况 八、 本人投资情况 1. CPH 的持股情况 持股数量 持股比例 是否质押或冻结 备注 2. 本人对外投资情况 是否与 CPH 被投资单位 投资额 持股比例 主营业务 存在利益冲 押或冻结 突 持股是否质 九、 本人家庭成员和社会关系情况 1. 家庭成员 序号 1 2 3 4 5 2. 本人家庭成员直接持有“CPH”股份情况 持股数量 持股比例 是否质押或冻结 备注 姓名 关系 身份证件类别 证件号码 工作单位 职务 3. 本人家庭成员间接持有“CPH”股份情况 持股数量 无 持股比例 无 3 是否质押或冻结 无 备注 无 4. 本人亲属主要对外投资情况 序号 姓名 关系 企业名称 投资金额 持股比例 5. 本人确认,自 2012 年 1 月 1 日始至本调查问卷出具之日起至未来的 12 个月内, 本人家庭成员不存在上述第 2,3,4 条情形发生的可能? 6. 截至本调查问卷签署日止,本人确认不存在以下情形的发生 序 情形说明 号 1 2 3 4 负有数额较大的到期未清偿债务 尚未清偿经法院判决?裁定或仲裁机构裁决的应予偿付的债务 被中国境内的法院?检察机关?公安机关?国家安全机关或中国境外的司法机关 ?行政机关采取强制措施 受到仍然有效的法院判决?裁定或仲裁机构裁决的限制 7. 目前,本人在 CPH 中担任 职务? 注 备 十、 诉讼情况 8. 截至本调查问卷签署日,本人在中国境内或境外均不存在尚未了结或可预见的 重大诉讼?处罚以及行政诉讼的案件或情形? 9. 本人及家庭成员与公司之间并没有签定任何协议,亦不存在任何重要承诺? 十一、 其他情况 自 2010 年 1 月起至今,本人及家庭成员不存在对 CPH 及其子公司的客户?供应商?外协 加工商(以下合称“该等机构”)是否存在能够施加控制?共同控制或重大影响的情形,没有直 接或间接投资该等机构,没有委托持股?信托持股或其他方式在该等机构拥有权益,亦无委派 人员在该等机构中担任董事?监事?高级管理人员等职务 十二、 资料提供 本人在本调查问卷中提及的各家企业?经济组织的营业执照(或公司注册证书?商业登记 证等有效证件)?中国境内的工商行政管理部门出具的内资企业/外资企业登记基本情况表(中 4 国境内企业适用)?现行有效的公司章程或组织章程全文(含历次修正案)?最近一次验资报告? 最近一个会计年度的审计报告(或财务报表及附注)以及该等企业?经济组织的现任董事?监 事?高级管理人员的名单等文件和资料将另页提供? 十三、 郑重声明 10. 本人已认真阅读了本调查问卷并完全了解其意义,本人完全明白作出虚假声明可能 导致的法律责任? 11. 本人填写的信息以及本人提供的全部材料均是真实?准确?完整?有效的,不存在任 何隐瞒?虚假记载?误导性陈述或者遗漏;本人提供的各项材料上的签字?印章均是真实?有效 的,不存在伪造?变造签字或印章的情形;本人提供的各项材料的副本(或复印件)与正本(或 原件)是一致的?本人愿意对此承担法律责任? 12. 本人同意本调查问卷适用中国境内的法律?法规及规范性文件,并依中国境内的法 律?法规及规范性文件进行解释? 本调查问卷正本一式四份,供 CPH 及其为本次挂牌聘请的有关中介机构使用,各份正本 具有同等法律效力? 特此确认! 确认人亲笔签名: 签署日期: 年 月 日 5 

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