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附件1 2013年全省脊灰疫苗和含麻疹类疫苗查漏补种活动摸底及接种情况登记表 省市县... 出生日期 (年/月/日) 现住址 (联系电话) 户籍地[1] 既往免疫史[2] 本次接种日期 本次...

表1 __正蓝旗 2013 年全盟脊髓灰质炎疫苗查漏补种摸底及接种登记表 （接种点用） 嘎查村（居委会):______ 日 旗县（市区):__哈毕日嘎 苏木乡镇（街道办事处):_______ 接种员: 门利平 登记时间: 2012 年 4 月 登记员:门利平 编 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 家长 姓名 刘亚军 李金海 杭玉兵 李石林 刘孝奎 吴晓勇 王举 尚建国 姚国军 魏宝龙 儿童 姓名 刘鑫宇 李国斌 杭芦洋 李馨怡 刘梦琦 吴乐乐 王宇涵 尚佳琦 姚子扬 魏钘瑶 性别 男 男 男 女 女 女 女 男 男 男 出 生 年/月/日 2007.8.6 2007.12.25 2008.6.8 2013.1.3 2013.1.18 2013.1.29 2013.1.16 2012.11.28 2013.1.14 2013.2.22 现住址 乌兰村 奶牛村 蓝旗 乌兰村 奶牛村 流动 辉斯高村 七大队村 辉斯高村 七大队村 本地 本地 本地 本地 本地 包头 本地 本地 本地 本地 户籍 以往免 服苗日期 疫次数 第1轮 第2轮 3 2013.4.21 3 3 1 1 0 0 1 0 0 2013.4.21 2013.4.21 2013.4.20 2013.4.24 2013.4.24 2013.4.18 2013.4.20 2013.4.18 2013.4.24 备注 注：1.接种当日应将漏登记的应种儿童和近期新出生儿童，补充于此表，并予以接种疫苗； “家长姓名”及“儿童姓名”采取自愿原则，如儿童监护人不愿提 供，可不填。2.以往免疫次数：以免疫记录或儿童家长口述为主，填写确切免疫次数，无任何 OPV 服苗史填“0” ，免疫史不清者填写“不详” ； 3.户籍：填写“本地”或“外地” 。以旗县（市区)为界线，凡应接种儿童户籍所在地属于接种单位所在旗县（市区)的辖区范围以内均为本地人口；凡应接 种儿童户籍所在地不属于接种单位所在旗县（市区)辖区范围以内均为外地人口。 表2 常住儿童 实种<1 岁 常住儿童 实种 1 岁 常住儿童 实种 2 岁 2013 年 常住儿童 实种 3 岁 旗县市区脊灰疫苗查漏补种儿童数统计表 填表日期 2013.4.20 合计 轮次 1 单位名称 常住儿童 实种 4-岁 合计 流动儿童 实种<1 岁 流动儿童 实种 1 岁 流动儿童 实种 2 岁 流动儿童 实种 3 岁 流动儿童 实种 4-岁 哈毕日嘎 镇中心卫 生院 5 1 0 0 3 10 0 0 0 0 0 0 合计 2 表3 被调查地区 单位 2013 年 正蓝 旗县市区脊灰疫苗查漏补种活动接种快速调查汇总表（第 快速评估时间： 轮） 免疫 儿童数 哈毕日嘎镇中心卫生院 居住形式 常住人口 调查儿童 总数 10 上卡儿童数 10 本轮强化免疫前有无免疫史 有 无 不详 √ 苏木(乡镇、 街道办事 处)1 外来且居住时间超过 3 个月 外来且居住时间少于 3 个月 合 计 常住人口 苏木(乡镇、 街道办事 处)2 外来且居住时间少于 3 个月 合 计 外来且居住时间超过 3 个月 常住人口 外来且居住时间超过 3 个月 市场等 外来且居住时间少于 3 个月 合 总 计 3 计 2013 年全盟脊髓灰质炎疫苗查漏补种接种率督导评价用调查表 调查地点：

哈毕日嘎镇中心卫生院 序 儿童姓 性别 号 名 调查日期：

2013 年 4 月 20 日 既往 既往免疫史 是否 上卡 第2 轮 年龄 地 址 户口 第1轮 2013.4.21 2013.4.21 2013.4.21 2013.4.20 2013.4.24 2013.4.24 2013.4.18 2013.4.20 2013.4.18 2013.4.24 1 刘鑫宇 男 2 李国斌 男 3 杭芦洋 男 4 李馨怡 女 5 刘梦琦 女 6 吴乐乐 女 7 王宇涵 女 8 尚佳琦 男 9 姚子扬 男 10 魏钘瑶 男 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合 5周 5周 4周 乌兰村 奶牛村 蓝旗 A A A A A C A A A A 有 有 有 有 有 无 无 有 无 无 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 3 个月 乌兰村 3 个月 奶牛村 3 个月 流动 3 个月 辉斯高村 4 个月 七大队村 3 个月 辉斯高村 2 个月 七大队村 4 计 说明：1．每名儿童询问：A＝本地常驻人口；B＝外地人口；有暂住证；C＝外地人口； 无暂住证； B、 C 注明来本地时间。

2． 既往免疫史可根据儿童家长回忆填写“有”、 “无”或“不 清”。 5 6 

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