护理文件书写质量标准,护理文件书写质量考核,护理文件书写质量评价,护理文件书写质量通报

护理部在质控会议上通报存在问题,并与护士长管理工作考核挂钩,科室落实到个人,提高责任感,重视护理文件质量. 4.2 组织全院护理人员学习《书写规范》和《评价标准》,...

2012 年 7 月 3 日 二、检查人员：许 燕、潘荣荣 王太珍 三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历 内容目录 四、检查份数：共抽查两个病区 12 病历 五、检查结果通报：

1、12 病历全部为甲级 2、存在问题：

体温单：

（1）外科病历中统计出入量的结果没有填写到体温单中 有的没有大便记录。

（2）体温单点、线绘制不直规范 （3）仍然有护士签名不规范 医嘱单：

（1）有的未有核对护士签名 （2）仍然有护士签名不规范 （3）医嘱单有涂改 危重病人护理记录单：外科记录出入量的项目不全 六、整改措施：

1、病区继续组织护士认真学习病历书写规范，按标准执行。

2、主班护士加强病历质量管理，及时发现问题及时整改 3、要求护士加强工作责任心，对签名不够规范的护士进行教育。

4、护士长对本病区病历加强管理，全面负责，归档前要认真检查及 时整改。 护 理 部 2012、07、03 2012 年第四季度归挡病历 护理文件质量检查通报 一、检查时间：

2012 年 12 月 28 日 二、检查人员：许 燕、潘荣荣 三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历 内容目录表 四、检查份数：共抽查两个病区 12 病历 五、检查结果通报：

1、12 份病历全部为甲级 2、存在问题：

体温单：

（1）体温单点、线绘制不规范 （2）38℃~38.9℃规范要求每日测量 4 次，但是未按照要求 （3）血压记录有涂改 医嘱单：

（1）有的住院号填写错误 （2）部分护士签名不认真、不规范 危重病人护理记录单：

（1）楣栏项目填写不全 （2）病情观察不具体，护理措施未及时记录 病历内容目录表 页码填写有涂改 六、整改措施：

1、 护士长认真抓好护理病历书写质量，平时及时检查，发现问题及 时纠正。

2、要求护士加强责任心，对签名不规范的护士，加强检查督促限期 整改。

3、办公班护士是病历管理第一责任人，平时要多检查督促。

4、护士长在病历归挡病历前、要认真核查、及时处理存在的问题。 ； 2012 年护理文件（病历）书写质量检查记录 月 份 四病区 平均分 等级 二病区 平均分 等级 一月份 99 99 甲级 99 99 甲级 二月份 99 99 甲级 99 99 甲级 三月份 99 99 甲级 94.5 94.5 甲级 四月份 98 99 98.5 甲级 94 100 97 甲级 五月份 100 99 99.5 甲级 98 96 97 甲级 六月份 96 98 97 甲级 96 90 93 甲级 七月份 99.75 99.5 99.62 甲级 96 98.5 97.25 甲级 八月份 99 99 99 甲级 97.25 97.75 97.5 甲级 九月份 98.5 97.75 98.12 甲级 97 97.75 97.37 甲级 十月份 100 98 99 甲级 97 96 96.5 甲级 十一月份 99 98 98.5 甲级 97 95 96.5 甲级 十二月份 96 98 97 甲级 98 95.5 97.7 甲级 备注：检查的病历为出院归档病历，包括体温单、长期、临时医嘱单、特别护理记录单、病历内容目录表。 2013 年归挡病历护理文件书写质量检查统计表 月份 二病区 平均分 等 级 三病区 平均分 等 级 四病区 平均分 等 级 一月份 二月份 三月份 四月份 五月份 六月份 七月份 八月份 九月份 十月份 95 95.5 97 95.5 97 96.5 96.5 96 96.5 97.5 96 95.5 95.5 96.5 96 98 97.5 97.5 97.5 95 97 94 95.5 95.5 96.25 96 96.5 97.25 97 96.75 92 96.25 97.25 93 甲 三月份病区开诊 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 96.5 98.5 99.5 97.5 94 97.5 89 95.5 99.5 96 98.5 98 94 93 91.5 95 99.5 99.5 95.5 96.5 98.5 98.75 95.75 93.5 94.5 92 97.5 99.5 95.75 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 98.5 98.5 98.5 99 99 98 96 96 97 98 95 98 98.5 96.5 99.5 99 96.5 99 94 95.5 98 97.5 98 98 98.5 97.5 99 99 97.75 98.5 95 95.75 97.5 97.75 96.5 98 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 十一月份 97.5 十二月份 92 备注：检查的病历为出院归档病历，包括体温单、长期、临时医嘱单、特别护理记录单、病历内容目录表。 检查者：

许 燕 潘荣荣 董 娟 2014 年归挡病历护理文件书写质量检查统计表 月份 二病区 平均分 等 级 三病区 平均分 等 级 四病区 平均分 等 级 一月份 二月份 三月份 四月份 五月份 六月份 七月份 八月份 九月份 十月份 十一月份 十二月份 98 98 98.5 96.5 99 98 96.5 97.5 96 96 97.5 96.5 97.5 98.5 99 96.5 96.5 99.5 97 97.75 97.5 97 98.75 98.5 96.5 97 97.75 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 98.5 92 95 94 91 87 95 89.5 92 89 90 90 91 95.5 94 85 92 92 93.75 91 92.5 92.5 93.25 90.5 90 90.75 92 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 98 99.5 97 96.5 99.5 97.5 100 98 98 99 99 99 97.5 98 97 99.5 98 98 98.5 99.25 98 97 98.75 97.25 99.75 98 98 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 备注：检查的病历为出院归档病历，包括体温单、长期、临时医嘱单、特别护理记录单、病历内容目录表。 检查者：

许 燕 潘荣荣 董 娟 2012 年第三季度归挡病历 护理文件质量检查通报 一、检查时间：

2012 年 10 月 10 日 二、检查人员：许 燕、潘荣荣 三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历 内容目录 四、检查份数：共抽查两个病区 12 病历 五、检查结果通报：

1、十二份病历全部为甲级 2、存在问题：

体温单：

（1）体温单点、线绘制不直，欠规范 （2）部分出、入院时间有涂改，血压记录不规范 （3）灌肠后大便记录不规范、或无记录 医嘱单：

少数护士执行医嘱签名潦草，不规范 病历目录表：

病历页数有涂改 六、整改措施：

本季度病历质量较前有所提高，但仍然有许多不足，所以病区继续 要加强管理，护理部提出以下整改意见 1、病区继续组织护士认真学习病历书写规范，尤其是今年新来院新护 士要加强学习。

2、病历质量管理要落实到人，对经常签名不规范的护士要限期整改。

3、 主班护士要加强病历质量管理， 及时发现问题， 通知当事人及时修改， 归档前护士长要认真检查，全面负责病历质量管理。 护 理 部 2012、10、13 2013 年上半年归挡病历 护理文件质量检查通报 一、检查时间：

2013 年 07 月 04 日 二、检查人员：许 燕 潘荣荣 董 娟 三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历内容 目录 四、检查份数：共抽查 31 份病历 二病区 12 份 三病区 7 份 四病区 12 份 五、检查结果通报：

1、31 份病历全部为甲级 2、主要存在问题：

体温单：

（1）体温单楣栏项目填写有涂改。

（2）T P R 绘制不规范，点线相连不直；新病人没有按照规定要求测量体温。

（3）部分出、入院时间、血压有涂改。

（4）有的大便无或记录不规范。

（5）有的皮试结果没填写。

医嘱单：

（1）有的医嘱楣栏项目填写不全，无住院号或有涂改。

（2）少数护士执行医嘱签名潦草，无法辨认；有的漏签名。

（3）少部分医嘱有涂改。

病历目录表：

（1）楣栏性别、年龄填写错误，如：女病人写成男病人。

（2）页码有涂改；有的护士长没有签名。

六、整改措施：

1、继续组织护士认真学习病历书写规范要求，每个护士都要掌握。

2、科室文件书写质量管理小组成员，要经常检查督促本病区的病历质量，发 现问题及时纠正。

3、归档病历护士长要认真负责，全面检查，确保病历的质量。

4、对签名不规范的护士批评教育，限期整改。 护 理 部 2013 年 7 月 5 日 2013 年下半年归挡病历 护理文件质量检查通报 一、检查时间：

2013 年 12 月 30 日 二、检查人员：许 燕 潘荣荣 董 娟 三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历内容 目录 四、检查份数：共抽查 36 份病历 二病区 12 份 三病区 12 份 四病区 12 份 五、检查结果通报：

1、36 份病历全部为甲级 2、主要存在问题：

体温单：

（1）体温单有涂改。

（2）T P R 绘制不规范，点线相连不直；少数病人没有按照规定要求测量。

医嘱单：

（1）少数护士执行医嘱签名潦草，无法辨认。

（3）少部分医嘱有涂改。

特别护理记录单：无执业资格护士书写无双签名。

病历目录表：

少数页码填写与实际不相符合，有涂改情况；个别病历质控护士未签名。

六、整改措施：

1、各科室继续组织护士认真学习护理文书规范要求，严格按照标准执行。

2、科室文件书写质量管理小组成员，要经常检查本病区的病历质量，及时发 现问题及时整改。

3、归档病历护士长由护士长全面检查，确保病历的质量。

4、对签名不规范的护士，限期整改。 护 理 部 2013 年 12 月 30 日 2014 年第一季度归挡病历 护理文件质量检查通报 一、检查时间：

2014 年 04 月 28 日 二、检查人员：许 燕、潘荣荣、董 娟 三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历 内容目录 四、检查份数：3 个病区共抽查 18 病历 五、检查结果通报：

1、18 份病历全部为甲级（见附表） 2014 年第一季度归挡病历 护理文件书写质量检查统计表 等 级 等 级 等 级 月份 二病区 平均分 三病区 平均分 四病区 平均分 一月份 二月份 三月份 98 98 98.5 96 97.5 96.5 97 97.75 97.5 甲 甲 甲 98.5 92 95 89 90 90 93.75 91 92.5 甲 甲 甲 98 99.5 97 99 99 99 98.5 99.25 98 甲 甲 甲 检查者：

许 燕 2、存在问题：

体温单：

（1）体温单点、线绘制不规范 （2）个别血压记录、皮试记录有涂改 （3）个别住院号未填写；日期填写错误 潘荣荣 董 娟 医嘱单：

（1）少数护士执行医嘱签名潦草，不规范 （2）部分医嘱楣栏项目填写不全；出院时间与医嘱不符 （3）个别医嘱有涂改 危重病人护理记录单 （1）病情观察内容记录不详细 （2）血压记录不全 病历目录表：

（1）病历页数有涂改 （2）页码填写错误，项目填写不全 （3）缺病历整理者签名 六、整改措施：

1、继续加强护理人员病历书写规范的学习，对新入职护士病区要组织 学习。护理部定期进行培训。

2、各病区病历质量管理要落实责任人，对签名潦草不规范的护士要限 期整改到位。

3、护士长要加强在架病历的质量管理，及时发现问题，通知当事人及时 修改；病历归档前主班和护士长要认真检查，全面负责病历质量管理。 护 理 部 2014、04、28 2014 年第二季度归挡病历 护理文件质量检查通报 一、检查时间：

2014 年 07 月 29 日 二、检查人员：许 燕、潘荣荣、董 娟 三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历 内容目录 四、检查份数：3 个病区共抽查 18 病历 五、检查结果通报：

1、18 份病历全部为甲级（见附表） 2014 年第二季度归挡病历 护理文件书写质量检查统计表 等 级 等 级 等 级 月份 二病区 平均分 三病区 平均分 四病区 平均分 四月份 五月份 六月份 96.5 99 98 97.5 98.5 99 97 98.75 98.5 甲 甲 甲 94 91 87 91 95.5 94 92.5 93.25 90.5 甲 甲 甲 96.5 99.5 97.5 97.5 98 97 97 98.75 97.25 甲 甲 甲 检查者：

许 燕 2、存在问题：

体温单：

（1）体温单点、线绘制不规范 （2）灌肠后大便记录错误 （3）个别皮试未记录在体温单上 潘荣荣 董 娟 医嘱单：

（1）少数护士执行医嘱签名不清楚无法辨认 （2）少数地方有涂改 危重病人护理记录单 （1）病情观察内容记录较简单 （2）个别护士记录签名不清楚 病历目录表：

极个别病历页码错误 六、整改措施：

1、 各科室对照护理文书标准册学习， 对新入职护士护理部定期组织培训。

2、签名潦草不规范的护士要限期整改到位。

3、加强在架病历的质量管理，及时发现问题及时整改。 护 理 部 2014、07、30 2014 年第三季度归挡病历 护理文件质量检查通报 一、检查时间：

2014 年 10 月 5 日 二、检查人员：许 燕、潘荣荣、董 娟 三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历 内容目录 四、检查份数：3 个病区共抽查 18 病历 五、检查结果通报：

1、18 份病历全部为甲级（见附表） 2014 年第三季度归挡病历 护理文件书写质量检查统计表 等 级 等 级 等 级 月份 二病区 平均分 三病区 平均分 四病区 平均分 七月份 八月份 九月份 96.5 97.5 96 96.5 96.5 99.5 96.5 97 97.75 甲 甲 甲 95 89.5 92 85 92 92 90 90.75 92 甲 甲 甲 100 98 98 99.5 98 98 99.75 98 98 甲 甲 甲 检查者：

许 燕 2、存在问题：

体温单： 潘荣荣 董 娟 （1）个别病历未按规定要求填写年、月、日。

（2）体温单点、线绘制不规范。

（3）个别病历入院首次血压无记录。 （4）个别病历皮试填写不规范。

医嘱单：

（1）部分护士执行医嘱签名不清楚无法辨认。

（2）少数医嘱有涂改。

（3）部分医嘱缺少页码。

危重病人护理记录单 （1）三病区危重病人护理记录单，夜班护士病情观察内容记录较简单。

（2）个别护理记录单有涂改。

病历目录表：

个别病历体温单张数与实际不符合，少数病历内容未填写页码。

六、整改措施：

1、对抽查的病历存在问题向各科室反馈，在今后的工作中进行整改。

2、对签名潦草不规范的护士，病区护士长教育帮助。

3、继续组织护士进行文书写培训，提高书写质量。 护 理 部 2014、10、5 

对全院终 末病历进行系统质控,护理部每月将护理文件书写终末质量控制评查结果 和针对各科存在的书写问题提出改进措施,在护士长会议上通报并以书面 的形式反馈到各科室,...

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