药品经营廉洁承诺书,药品廉洁购销承诺书,廉洁从业承诺书,2012申购药品表及廉洁承诺书

6 二、绘制流程图 做法: 仔细梳理医药购销领域中的采购、使用流程 药品采购 试剂采购 ... 填写《新药申请表》、《申购立项廉洁承诺书》 序号1 表现形式:常委在初筛中作 防范...

通用名：

批准文号/注册证号：

剂型：

规格：

年 月 日 药 申 请 表 编号： 商品名：

是否专利药品：

□是 □否 单位：

是否基本药物：□是 □否 是否医保药物：□是 □否 生产企业：

经济性质：□国产 □合资 □进口 经销商：

联系人：

电话： 挂网入围情况：□是 ID 号：

□否 □重点监控 □新药 供货价（元） ：

零售价（元） ：

代理商：

联系人：

电话：

已使用该药的三甲医院：

本院在用同类品种 1 2 3 适应症（按药品说明书填写） ：

规格 零售价 生产厂家 是否医保 可否被取代 申请理由：

（包括但不限于：

该药是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、 安全性、 价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势，能否替代在用的同 类品种？按要点 1、2、3…填写） 申请科室主任及管理小组成员签名：

会议日期：

年 月 日 注：

1、 新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定， 并做好会议讨论记录备查。

不得申请主要为其他专科使用的药物。

2、本表和《廉洁承诺书》 （本表背页）经小组成员签字后由科室递交药学部 暨南大学附属第一医院药事管理与药物治疗学委员会 药品临时采购申请表 申请科室：

药品通用名：

剂型：

申请人签名：

规格：

单位：

申请日期：

计划使用日期：

药品商品名：

零售价（元） ：

申购量： 科室联系人： 联系电话： 申请理由：

（包括但不限于：1、医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性；临购该药对 治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断、药物用法用量、用药天数；3、 是否签署知情同意书） 申请科室主任及管理小组成员签名：

会议日期 年 月 日 生产厂家：

挂网入围情况：□是 □否 □新药 中标 ID 号：

医保：甲□ 乙□ 否□ 重点监控：是□ 否□ 供货单位：

供货价（元） ：

零售价（元） ：

药品采购资料是否齐备：□是 采购员签名：

药学部意见：

日期：

□否 本年度申请临购次数：

药学部分管主任签名：

日期： 药学部主任签名：

医院药事管理与药物治疗学委员会意见： 年 月 日 主任委员签名： 年 月 日 注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。

2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议记录备查。

3、本表和《廉洁承诺书》 （本表背页）经小组成员签字后由科室递交药学部 廉 洁 承 诺 书 为认真履行医务人员职责，营造诚实守信、廉洁行医的良好风气，抵 制医药购销领域商业贿赂行为，在科室申请采购药品等与相关生产、经营 企业及其经销人员接触的过程中，本人向医院郑重承诺：

一、严格按照医院有关规定申请购买药品，并根据科室实际需要提出 相关要求，不利用手中权力谋取不正当利益； 二、不收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义、形式给予的回 扣、提成和其他不正当利益； 三、不以购买、使用其药品等为条件，向相关生产、经营企业及其经 销人员暗示、索要不正当利益； 四、根据患者病情需要，合理施治，规范用药，尊重患者的选择权、 知情权和同意权等各项权益； 五、认真履行承诺，自觉接受社会、医院和群众的监督。 科室名称：

承诺人： （注：承诺人包括科室管理小组和其他相关人员） 年 月 日 

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中山一院临床科室申购立项廉洁承诺书 为促进我院行业作风建设,抵制医药购销领域商业贿赂行为,营造医务人 员诚实守信、廉洁行医的良好风气,在科室申请采购药品、试剂、...

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