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进 编 编 工 进 全 竣 工出 行 制 制 程 行 面 工 程项 可 设 设 招 施 施 验 项目 行 计 计 投 工 ... 收 目建 性 任 文 标 准 的议 生 交 研 务 件 签 备 产 付 后书 究 书 订 评 准 使 合 备 用 价 同 ...

工程名称：

工程地点：

施工单位：

项目负责人： 罗建安监字[2013 ]第 5 号 东方明珠花园商住小区（一期） 罗定市龙华东路（即罗中新校区正对面） 广东省电白建筑工程总公司 赖华新 安全员：

陈炜雄、陈汝恩 广东省建设厅制 工 程 概 况 工程名称 工程地点 东方明珠花园商住小区（一 期） 罗定市龙华东路 （即罗中新校 区正对面） 罗定市新丰泽房地产开发有 限公司 结构层数 建筑面积 工程造价 施工单位 项目负责人 姓名 安全生产考 核合格证号 姓名 广东省电白建筑工程总公司 安全员 安全生产考 核合格证号 地上：会所 3 层、B1C1 座 26 层、A1～A4 座 28 层； 地下：1 层 98419.13 ㎡ 18048.59 万元 赖华新 粤建安 B（2004） 0019480 陈炜雄 陈汝恩 粤建安 C （2013） 0001618 粤建安 C （2013） 0001616 建设单位 施工 总包单位 施工 分包单位 监理单位 序 号 / 项目施工许可证号 广东省建东工程监理有限公司 自检日期 2012.7.9 2013.1.6 2013.5.30 2013.8.2 总包单位安全生产许可证号 （粤）JZ 安许证字 [2011]160612 延 445381201301290101 2012 年 7 月 10 日 2015 年 3 月 9 日 形象进度 结构施工阶 段（封顶） 开工日期 竣工日期 其中文明 施工得分 86 76.5 79.2 85 序 号 自检日期 2013.12.6 形象进度 施工准备阶段 达标阶段 （主体 二层） 达标阶段 （主体 十层） 达标阶段 （主体 二十层） 得分 87 78 82.7 92.8 得 分 86 87.1 其中文明 施工得分 88 85.9 1 2 3 施 工 单 位 自 评 4 5 6 7 8 2014.6.30 装饰施工 阶段 竣工阶段 各项评价平均 分 自评意见： 其中文明施工平 均分 自评等级 合格 该工程在整个施工过程中，无发生任何安全事故，现场安全均符合 JGJ59-2011 检查评定标准，各项指标均达标，评定该工程为合格。 法定代表人签字：

事 故 情 况 伤亡人数 0 经济损失 0 事故类别 0 事故等级 0 / （公章） 年 月 发生时间、简要经过和主要责任 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检查日期 2012 年 7 月 9 日 2013 年 1 月 6 日 2013 年 5 月 27 日 2013 年 8 月 1 日 2013 年 12 月 6日 2014 年 6 月 30 日 201 年 月 日 形象进度 施工准备阶段 达标阶段（主 体二层） 达标阶段（主 体十层） 达标阶段（主 体二十层） 结构施工阶段 （封顶） 检查得分 其中文明 施工得分 评价等级 合格 备注 监 理 单 位 各 阶 段 评 价 记 录 78 82.7 92.8 86 87.1 76.5 79.2 85 88 85.9 合格 合格 合格 合格 装饰装修阶 段 竣工阶段 合格 各次评价平均分 其中文明施工平均分 监 理 单 位 评 价 意 见 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 安 监 站 竣 工 评 价 结 论 监督员： 监督组负责人： 站负责人签名：

年 （公章） 月 日 填 写 说 明 一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送施工 安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。本 书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案 文件。

二、第 1 页由施工单位填写；第 2 页由监理单位填写；第 3 页由安监机构填写。

三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并 保存。

四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无发生安全事故及 安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。 建设工程项目施工准备（第一阶段）安全评价检查表 工程名称 序 号 项目经理 监理单位 东方明珠花园商住小区（一期） 梁任贵 广东粤能工程管理有限公司 施工 单位 施工单位 安全负责人 总监理工程 师 企业自查情况 安全生产条件 合格 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 现场的周边已围蔽①围墙②大门③门头及名称 临时用电规范①三相五线②三级配电③电箱规范 ④外电防护 ①办公室②宿舍按规定搭设 ①洗车档②仓库③厨房④厕所按规定搭设 ①进出口②材料堆放场③加工厂已硬地化 道路已硬地化 ①现场五牌一图齐全②有关制度操作规程已悬挂整齐 各种内业资料齐全 进入施工现场的机械设备①机具完好②安全装置可靠 ③挂安全操作规程标牌④操作人员上岗证齐全 应配备的主要安全防护用具①已到位②有消防方案③ 有消防设施器材 评价等级 项目 经理 意见 签名：

监理 单位 评价 意见 年 月 日 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 合格 公 司 意 见 不合格 广东省电白建筑 工程总公司 黄文锋 徐大春 安监站核查 情况 合格 不合格 签名： （公章） 年 月 日 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 安全 监督 员意 见 签名：

年 月 日 站 领 导 意 见 签名：

年 （公章） 月 日 注：本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。 建设工程项目安全达标(第二阶段)评价表 工程名称 项目经理 东方明珠花园商住小区（一期） 梁任贵 安全 员 形象 进度 黄文锋 施工单位 监理单位 安全 文明 施工 广东省电白建筑工程总公司 广东粤能工程 管理有限公司 总监理 工程师 徐大春 开工时间 2012 年 7 月 10 日 主体二层 自检 评分 78 76.5 申报 时间 2013 年 1 月 6 日 达标自检 情况 自检分项评分：

安全管理 78 脚 手 架 81 基坑支护 85 模板工程 80.8 三宝四口 76 施工用电 80 井 架 / 施工电梯 / 塔 吊 80.9 起重吊装 / 施工机具 79.5 文明施工 76.5 施工单位 申报意见 安全负责人：

（章） 年 月 日 监理单位 评价意见 专业监理工程师：

复评分 安监员检 查意见 安 文明 全 施工 验收负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 站领导检 查意见 签名：

（章） 年 月 日 说明：1、本表为主体结构工程形象进度至二层时；基础、单层建筑、构筑物到+3 以上，市政基础设施工 程开工一个月后或完成工程总量的 15%时（自评分后）申报，并附评分表。

2、 “施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等 级，不合格不得申报。

3、本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。 建设工程项目安全达标(第二阶段)评价表 工程名 称 项目经 理 开工时 间 东方明珠花园商住小区（一期） 梁任贵 安全 员 形象 进度 黄文锋 施工单位 监理单位 自 检 评 分 安全 文明 施工 广东省电白建筑工程总公司 广东粤能工程管理 有限公司 总监理 工程师 徐大春 82.7 79.2 2012 年 7 月 10 日 主体十层 申报 时间 2013 年 5 月 27 日 达标自 检情况 自检分项评分：

安全管理 82.7 模板工程 82.8 井 架 / 起重吊装 / 脚 手 架 81.5 基坑支护 / 三宝四口 77.4 施工用电 80.2 施工电梯 88.7 塔 吊 85.9 施工机具 80.1 文明施工 79.2 施工单 位申报 意见 安全负责人：

（章） 年 月 日 监理单 位评价 意见 专业监理工程师：

复评分 安监员 检查意 见 安 全 文明 施工 验收负责人：

年 月 日 总监理工程师：

年 月 日 站领导 检查意 见 签名：

（章） 年 月 日 说明：1、本表为主体结构工程形象进度至二层时；基础、单层建筑、构筑物到+3 以上，市政基础设施工 程开工一个月后或完成工程总量的 15%时（自评分后）申报，并附评分表。

2、 “施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等 级，不合格不得申报。

3、本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。 建设工程项目结构施工(第三阶段)安全评价表 工程 名称 项目 经理 开工 时间 东方明珠花园商住小区（一期） 施工单位 广东省电白建筑工程总公司 广东粤能工程管理有 限公司 总监理 工程师 赖华新 安全员 陈炜雄 监理单位 自 检 评 分 安全 文明 施工 徐大春 2013 年 8 月1日 2012 年 7 月 10 日 形象进度 主体二十 层 92.8 85 申报时 间 达标 自检 情况 自检分项评分：

安全管理 92.8 模板工程 89 井 架 / 起重吊装 / 脚 手 架 87 三宝四口 85 施工电梯 85.5 施工机具 83.8 基坑支护 施工用电 塔 吊 文明施工 / 82.3 82.5 85 施工 单位 申报 意见 安全负责人：

监理 单位 评价 意见 专业监理工程师：

复评分 安监 员检 查意 见 安全 文明 施工 验收负责人：

（章） 年 月 日 总监理工程师：

年 月 日 （章） 年 月 日 站领 导检 查意 见 签名：

年 月 日 说明：1、结构施工评价是指层建筑封顶；10 层以上每完成 10 层分别评价一次；市政基础施工每 3 个月评 价一次。到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。

2、本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。 建设工程项目结构施工(第三阶段)安全评价表 工程 名称 项目 经理 开工 时间 东方明珠花园商住小区（一期） 施工单位 广东省电白建筑工程总公司 广东粤能工程管理有 限公司 总监理 工程师 赖华新 安全员 陈炜雄 监理单位 自 检 评 分 安全 文明 施工 徐大春 86 88 2012 年 7 月 10 日 形象进度 主体封顶 申报时 间 2013 年 12 月 6 日 达标 自检 情况 自检分项评分：

安全管理 89 模板工程 90 井 架 / 起重吊装 / 脚 手 架 88 三宝四口 87 施工电梯 91 施工机具 87 基坑支护 施工用电 塔 吊 文明施工 / 85 8.9 85 施工 单位 申报 意见 安全负责人：

监理 单位 评价 意见 专业监理工程师：

复评分 安监 员检 查意 见 安全 文明 施工 验收负责人：

（章） 年 月 日 总监理工程师：

年 月 日 （章） 年 月 日 站领 导检 查意 见 签名：

年 月 日 说明：1、结构施工评价是指层建筑封顶；10 层以上每完成 10 层分别评价一次；市政基础施工每 3 个月评 价一次。到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。

2、本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。 建设工程项目装饰施工(第四阶段)安全评价表 工程 名称 项目 经理 开工 时间 东方明珠花园商住小区（一期） 施工单位 广东省电白建筑工程总公司 总监 理工 程师 申报 时间 赖华新 安全员 陈炜雄 监理单位 安全 文明 施工 广东粤能工程 管理有限公司 徐大春 2012 年 7 月 10 日 形象进 度 装饰装修阶 段 自检 评分 87.1 85.9 2014 年 6 月 30 日 达标 自检 情况 自检分项评分：

安全管理 87.1 模板工程 85 井 架 / 起重吊装 / 脚 手 架 86.7 基坑支护 / 三宝四口 87.4 施工用电 83.9 施工电梯 85.7 塔 吊 85.4 施工机具 88.4 文明施工 85.9 施工 单位 申报 意见 安全负责人：

监理 单位 评价 意见 专业监理工程师：

复评分 安监 员检 查意 见 安全 文明 施工 总监理工程师：

年 月 日 （章） 年 月 日 验收负责人： 年 月 日 站领 导检 查意 见 签名：

（章） 年 月 日 说明：1、工程项目进入装饰阶段需要进行一次安全评估，即多层在外装修层高 1/2 时，高层在 2/3 时进行 评价一次。到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。

2、本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。 

0`安监[ ]年 号 建设工程施工安全监督评价 指 导 书 工程名称: 建设单位: 监理单位: 施... 14 年 盖章 月 日 年 盖章 月 日 安全 监督 机构 意见 监督员(签字) : 年 盖章 月 日 ____...

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发包人承担修改设计、 拆除及重新安装的全部费用和追加合同价款,工期相应顺延. (2)... 14 天以 书面通知工程师,并提出相应的安全防护措施,经工程师认可后实施, 由发包人...

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