学校慢病防治工作计划,社区慢病防治工作计划,慢病防治工作总结,2015年慢病防治工作计划

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 关于印发《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》的通知卫疾控发〔2012〕34号 ...

潆溪中心卫生院 2014 年慢病管理工作计划 随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高 血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋 势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉 重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治 重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手 段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此 我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建 工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫 生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病 管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级 慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定 2014 年慢病管理 工作计划：

一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病 示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病 例进行登记建档工作， 制定慢病管理制度， 由领导分管此项工作， 责任落实到个人。 1 2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和 早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我 管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立 慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专 题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知 识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标 1、建立基层居民健康档案，服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及 健康教育记录。

三、实施计划 建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工 作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。 2 2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康 体检、本院门诊 35 岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测 记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病 患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、 糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高 血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高 血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危 人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改 变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿 病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血 压、血糖。

6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基 层广泛开展高血压、 糖尿病防治知识宣传， 提倡健康的生活方式， 鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少 高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季 度更换一次内容。 3 （2）在我院每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲 座及义诊等活动。

（3）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估 按照《高血压防治基层实用规范》 、 《中国高血压、糖尿病防 治指南》对各村乡村医生进行培训。以提高对高血压、糖尿病的 管理质量。

评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双 向转诊执行情况、35 岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等， 慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治 疗情况，综合评估。 潆溪中心卫生院 二〇一五年一月六日 4 

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