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护士执业注册申请审核表 填报日期：

2012 年 1 月 8 日 1．申请人情况 一 寸 免 冠 照 片 所学专业 毕业时间 专业学习经历 2009-2011 就读于泉州卫生学校 姓 名 王小丫 1992 年 性 别 女 民 国 族 籍 汉 中国 出生日期 身份证号 8 月 3 日 3505156565695694 1 年 通过护士执业资格考试时间 毕业学校 护理 2011 年 7 月 1 日 学 学 位 制 考试成绩 合格 泉州卫生学校 无 三年 学 历 中专 良好 健康状况 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 泉州市第一医院 46565965654655981465 福建省(自治区/直辖市) 单位电话 泉州 地区(市) 22277059 县（区） 3．是否首次注册 是√ 否□ 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 职务 参加工作时间 工作经历 年 现工作科室 工作类别 月 日 5．申请人签名 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见：

同意□ 不同意□ 单位盖章 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册□ 护士执业证书编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 

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