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关节 脊柱 四肢 医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝 腹 部 器 官 脾 其 胸部 X 线透视 心 转 电 氨 图 酶 乙肝表面抗原 它 医师签字：

医师签字：

化验员签字： 内 科 眼 视 力 听 力 右 左 右 左 矫正 视力 耳 疾 右 左 其它 眼疾 医师签字： 五 官 科 耳 鼻及鼻 窦疾病 咽 喉 其 它 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体） ：

5．慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字：

填写日期：

年 月 日 注 册 机 关 意 见 注册机关盖章 填报日期：

年 月 日 注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2．体检后此表交注册机关。

3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。 

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